Diese Seite wurde automatisch von einem Computer in einfache Sprache übersetzt. Niemand hat sie überprüft. Wenn etwas unklar ist, schaut bitte auf die originale Seite.~~META: portals = portal:erwerbsminderungsrente;portal:schwerbehinderung;portal:pflegegrad;portal:reha;portal:myalgische-enzephalomyelitis ~~ dokuwiki ====== Ärztliche Stellungnahmen ====== Bei ärztlichen Dokumenten gibt es oft Probleme, die verschiedenen Arten zu erkennen. Die folgende Tabelle zeigt die Unterschiede bei den gängigen Dokumenten: ^ Dokumentart ^ Typische Inhalte/Aufgaben ^ Kosten ^ Beweislast / Aussagevalidität ^ | Arztbrief | Diagnosen, Befunde, Verlauf, Therapie, Empfehlungen | Teil der Behandlung | Aussagen über die Behandlung, Befunde und Verläufe | | Attest (kurz / ausführlich) | Kurze oder ausführliche Bescheinigung (z. B. Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung, Sporttauglichkeit, Dienstfähigkeit) | GOÄ Nr. 70/75 \\ \\ 5 bis 30€ plus 3,5€ pro Seite | Aussagen des Patienten können übernommen werden; keine Validierungspflicht; kein Vollbeweis | | Befundbericht (einfach / ausführlich) | Objektive Befunde, Laborwerte, Untersuchungen | GOÄ Nr. 75/80,95.96 \\ \\ 10 bis 60€ plus 3,5€ pro Seite | Objektive Befunde werden belegt, aber nicht die Beschwerden; kein Vollbeweis | | Stellungnahme | Medizinische Bewertung und Einordnung von Befunden; kurze Argumentation | GOÄ Nr. 80/85,95,96 \\ \\ 20€ bis 62€; bis zu 102€ pro Stunde plus 3,5€ pro Seite | Ärzte dürfen auf plausible Aussagen des Patienten vertrauen; keine Validierung von Beschwerden; der Vollbeweis ist nicht gegeben | | Gutachten, Gerichtsgutachten | Wissenschaftliche Bewertung, strukturierte Beantwortung von Fragen, eigene Untersuchungen, Analyse von Akten, Validierung von Beschwerden | Privatgutachten: GOÄ Nr. 85–96; Gerichtsgutachten: JVEG \\ 40€ bis 120€ pro Stunde \\ \\ Häufig 2.000 bis 5.000€ | Hohe Beweisstärke; Neutralität ist Pflicht; systematische Validierung von Beschwerden; kann Vollbeweis erbringen | ===== Beispiele ===== Die folgenden Beispiele zeigen den typischen Inhalt der jeweiligen Dokumente. ==== Attest ==== Ein Attest ist meist eine kurze Bescheinigung. Hiermit wird bestätigt, dass Frau Musterfrau (geb. …) an Myalgischer Enzephalomyelitis/Chronischem Fatigue-Syndrom (ME/CFS; ICD G93.3) leidet. Aufgrund der Erkrankung hat sie folgende Einschränkungen: * Belastungsintoleranz mit Zustand nach Anstrengung (PEM) * ist überwiegend bettlägerig * hat große Einschränkungen bei körperlicher und geistiger Belastung * hat Schwindel und Herzklopfen beim Stehen * benötigt Unterstützung bei alltäglichen Tätigkeiten Die Patientin kann nicht arbeiten und kann keine regelmäßigen Aktivitäten oder Termine ohne Gesundheitsrisiko wahrnehmen. ==== Arztbrief ==== Üblicherweise sind folgende Punkte enthalten: * Anamnese * Befunde * Bewertung der Ergebnisse (Schlussfolgerung) * Therapieempfehlung (falls nötig) Arztbrief (Facharzt für Lungenerkrankungen → Hausarzt) Facharztpraxis für Pneumologie – Dr. med. XY Arztbrief An den weiterbehandelnden Hausarzt / die weiterbehandelnde Hausärztin Betreff: Frau Musterfrau, geb. … Datum: … Sehr geehrte Kollegin, sehr geehrter Kollege, ich berichte über den aktuellen Zustand der oben genannten Patientin, die sich wegen anhaltender Beschwerden vorgestellt hat. Diagnosen * Myalgische Enzephalomyelitis / Chronisches Fatigue-Syndrom (ME/CFS), mittlerer Schweregrad (G93.3) * Belastungsintoleranz (PEM) * Schwindel beim Stehen * Erschöpfung nach SARS-CoV-2-Infektion (2021) Anamnese / Verlauf Die Symptome appeared nach einer SARS-CoV-2-Infektion im Frühjahr 2021. Wochenlang war die Patientin sehr erschöpft und hatte wiederholte Verschlechterungen nach Anstrengung. Auch wenn es Zwischendurch besser wurde, gab es oft Episoden mit grippeähnlichen Beschwerden und Schmerzen. Seit Anfang 2022 kann sie nicht arbeiten. Sie schildert, dass sie stark erschöpft ist und auf Hilfe im Alltag angewiesen ist. Ende 2022 wurde die Diagnose ME/CFS gestellt. Aktueller Befund * Die Lungenfunktion ist in Ruhe normal. * Keine Anzeichen für relevante Atemstörungen. * Belastbarkeitstest nicht möglich, da es schon bei geringer Aktivität zur Verschlechterung kommt. * Patientin muss liegen, hat beim Aufstehen Schwindel und Herzklopfen. Es gibt keine Hinweise auf andere Erkrankungen, die für die Beschwerden verantwortlich sein könnten. Funktionsstatus / Einschränkungen * überwiegend bettlägerig * Stehen oder Gehen nur kurze Zeit möglich * Überempfindlichkeit für Reize * Alltagsaktivitäten (Essen, Körperpflege) nur mit starker Erschöpfung möglich * E-Rollstuhl für kurze Strecken notwendig Therapien / Maßnahmen * Passive Physiotherapie 1× pro Woche * Psychologische Stütze für den Umgang mit der Krankheit * Es ist wichtig, dass die Patientin ihre Belastungsgrenzen einhält * Hilfsmittel (Pflegebett, Duschstuhl, E-Rollstuhl, Schutz vor Reizen) Medikamentöse Therapie: <…> Beurteilung Für die Lunge gibt es keine strukturellen oder funktionellen Veränderungen, die die Einschränkungen erklären. Die Symptome passen zu dem diagnostizierten ME/CFS und zeigen ein stark reduziertes Belastungsniveau. Eine Verbesserung der körperlichen Belastbarkeit ist aktuell nicht realistisch. Eine stationäre Rehabilitation halte ich für nicht sinnvoll, weil das Risiko einer Verschlechterung zu hoch ist. Empfehlungen * Fortsetzung der bisherigen Behandlung durch den Hausarzt * Strikte Beachtung der individuellen Belastungsgrenzen * Vermeidung invasiver oder belastender Untersuchungen * Weiterhin niedrige Reize * Rücksprache bei Bedarf oder bei Veränderungen der Symptome ==== Ärztliche Stellungnahme ==== Patientin: Frau Musterfrau, geb. … Datum: … Frau Musterfrau ist wegen eines seit 2021 bestehenden ME/CFS in Behandlung. Die Krankheit begann nach einer SARS-CoV-2-Infektion und führt seit 2022 zu dauerhaften Einschränkungen. Auf Grundlage der Behandlung und der Aussagen der Patientin ergibt sich folgendes Bild: * überwiegend bettlägerig * starke Erschöpfung nach geringster körperlicher oder geistiger Aktivität * braucht Hilfe im Alltag * empfindlich auf Reize * eingeschränkte geistige Belastbarkeit * Beschwerden beim Stehen oder Gehen Aus medizinischer Sicht kann die Patientin auf absehbare Zeit nicht arbeiten oder an Rehabilitationsmaßnahmen teilnehmen, da dies mit einem hohen Risiko einer Verschlechterung verbunden wäre. ==== Gutachten ==== Gutachten haben oft 50 bis 90 Seiten. Es gibt keinen festen Aufbau, aber die folgenden Punkte sollten enthalten sein: * Auftrag * Wer hat das Gutachten in Auftrag gegeben (z. B. Gericht, Behörde, Versicherung)? * Beweisfragen in Originalwortlaut. * Grundlagen der Begutachtung * Vorliegende Unterlagen * Durchgeführte Untersuchungen * Genutzte Test- oder Messmethoden * Medizinisch relevanter Sachverhalt * Darstellung der Krankheitsgeschichte und Behandlung. * Zusammenfassung der ärztlichen Vorbefunde. * Wichtige Befunde und Verlaufsberichte. * Aufzeigen von Widersprüchen oder Auffälligkeiten. * Trennung zwischen objektiver und subjektiver Berichterstattung. * Befunderhebung (eigene Untersuchungen) * Körperliche Befunde * Neuro-/psychische Befunde * Testergebnisse * Ergebnisse möglicher Untersuchungen * Medizinische Würdigung / Beurteilung * Bewertung der Befunde * Bewertung der Zusammenhänge * Beurteilung der Leistungsfähigkeit * Beantwortung der Beweisfragen ===== Rechtliches ===== Die Aussagen der Ärzte in den Dokumenten müssen richtig sein. Falsche Aussagen sind strafbar. Die [[https://www.bundesaerztekammer.de/fileadmin/user_upload/BAEK/Themen/Recht/2026-06-18_Bek_BAEK_MBO-AE.pdf|(Muster-)Berufsordnung für Ärzte]] besagt: Ärztliche Gutachten und Zeugnisse Ärzte müssen sorgfältig arbeiten und ihre ärztliche Meinung nach bestem Wissen äußern. Ein Arzt macht sich meist strafbar, wenn er etwas ohne Untersuchung bescheinigt: Nach § 278 StGB macht sich ein Arzt strafbar, wenn er ein falsches Gutachten über den Gesundheitszustand eines Menschen ausstellt, ohne diesen zu untersuchen. Solche Gutachten sind nicht glaubwürdig. BGH, Urteil vom 8. November 2006 – 2 StR 384/06 Es ist unklar, was eine angemessene Untersuchung ist. Das Oberlandesgericht Frankfurt urteilte bereits 1977: Wenn der Arzt dem Patienten vertraut und glaubt, dass dieser seine Beschwerden verständlich schildern kann, darf der Arzt das so ansehen. Aber für ein ärztliches Gutachten für ein Gericht gelten andere Regeln. Das Gericht braucht eine gründliche Kontrolle der Angaben, nicht nur eine Bestätigung durch den Arzt. OLG Frankfurt, Urteil vom 4. Mai 1977 – 2 Ss 146/77 Dieses Urteil zeigt, dass für (Gerichts-)Gutachten höhere Anforderungen gelten. Der Gutachter muss die Aussagen des Patienten kritisch prüfen. Die [[law:zpo:402|§§ 402]] bis 413 der Zivilprozessordnung (ZPO), die auch in sozialrechtlichen Streitfällen gelten, beschreiben die Rechte und Pflichten eines Gerichtsgutachters. Das Bundessozialgericht stellte 1991 folgende Anforderungen an ein Gutachten: * Es muss mehr sein als ein Attest oder eine Bescheinigung * Medizinische Befunde müssen wiedergegeben werden * Ggf. sozialmedizinische Bewertung * Nachvollziehbarkeit [[https://dejure.org/dienste/vernetzung/rechtsprechung?Gericht=BSG&Datum=07.08.1991&Aktenzeichen=3%20RK%2026/90|BSG 1/3 RK 26/90 v. 07.08.1991]] Das Gutachten muss die medizinischen Gesichtspunkte bezeichnen, die zur Beurteilung der Erwerbsunfähigkeit nötig sind. Für die Unfallversicherung gibt es umstrittene [[https://publikationen.dguv.de/widgets/pdf/download/article/5055|Richtlinien für die Begutachtung nach Post-Covid]].