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==== § 18c Entscheidung über den Antrag, Fristen ====

<wrap #abs_1 />
(1)<sub><wrap #abs_1_1 />[[law:sgb_11:18c#abs_1_1|1]]</sub> Ihre Entscheidung über einen Antrag nach § 33 Absatz 1 Satz 1 hat
die zuständige Pflegekasse dem Antragsteller spätestens 25 Arbeitstage
nach Eingang des Antrags schriftlich mitzuteilen. <sub><wrap #abs_1_2 />[[law:sgb_11:18c#abs_1_2|2]]</sub>In den Fällen einer
verkürzten Begutachtungsfrist nach § 18a Absatz 5 und 6 hat die
schriftliche Entscheidung der Pflegekasse dem Antragsteller gegenüber
unverzüglich nach Eingang der Empfehlung des Medizinischen Dienstes
oder der beauftragten Gutachterinnen oder Gutachter bei der
Pflegekasse zu erfolgen.

<wrap #abs_2 />
(2)<sub><wrap #abs_2_1 />[[law:sgb_11:18c#abs_2_1|1]]</sub> Zusammen mit dem Bescheid wird dem Antragsteller das Gutachten
übersandt, sofern er der Übersendung des Gutachtens nicht
widerspricht. <sub><wrap #abs_2_2 />[[law:sgb_11:18c#abs_2_2|2]]</sub>Mit dem Bescheid ist zugleich das Ergebnis des
Gutachtens transparent darzustellen und dem Antragsteller verständlich
zu erläutern. <sub><wrap #abs_2_3 />[[law:sgb_11:18c#abs_2_3|3]]</sub>Der Medizinische Dienst Bund konkretisiert im Benehmen
mit dem Spitzenverband Bund der Pflegekassen in den Richtlinien nach §
17 Absatz 1 die Anforderungen an eine transparente Darstellungsweise
und verständliche Erläuterung des Gutachtens. <sub><wrap #abs_2_4 />[[law:sgb_11:18c#abs_2_4|4]]</sub>Die Pflegekasse hat den
Antragsteller ebenfalls auf die maßgebliche Bedeutung des Gutachtens
im Sinne des § 18a Absatz 8 Satz 1 hinzuweisen. <sub><wrap #abs_2_5 />[[law:sgb_11:18c#abs_2_5|5]]</sub>Der Antragsteller kann
die Übermittlung des Gutachtens auch zu einem späteren Zeitpunkt
verlangen. <sub><wrap #abs_2_6 />[[law:sgb_11:18c#abs_2_6|6]]</sub>Die Pflegekasse hat den Antragsteller auf die Möglichkeit
hinzuweisen, sich bei Beschwerden über die Tätigkeit des Medizinischen
Dienstes vertraulich an die Ombudsperson nach § 278 Absatz 3 des
Fünften Buches zu wenden.

<wrap #abs_3 />
(3)<sub><wrap #abs_3_1 />[[law:sgb_11:18c#abs_3_1|1]]</sub> Die Pflegekasse übermittelt dem Antragsteller unverzüglich die
Entscheidung über die in dem Gutachten empfohlenen Hilfsmittel und
Pflegehilfsmittel und weist ihn zugleich auf die zur Auswahl stehenden
Leistungserbringer hin. <sub><wrap #abs_3_2 />[[law:sgb_11:18c#abs_3_2|2]]</sub>Spätestens mit der Mitteilung der Entscheidung
nach Absatz 1 Satz 1 informiert die Pflegekasse den Antragsteller über
die Bedeutung der empfohlenen Heilmittel und klärt ihn über die
Regelung nach § 32 Absatz 1a des Fünften Buches auf. <sub><wrap #abs_3_3 />[[law:sgb_11:18c#abs_3_3|3]]</sub>Die Pflegekasse
leitet eine Mitteilung über die empfohlenen Heilmittel der
behandelnden Ärztin oder dem behandelnden Arzt schriftlich oder
elektronisch zu, wenn der Antragsteller in die Weiterleitung
einwilligt.

<wrap #abs_4 />
(4)<sub><wrap #abs_4_1 />[[law:sgb_11:18c#abs_4_1|1]]</sub> Spätestens mit der Mitteilung der Entscheidung über die
Pflegebedürftigkeit leitet die Pflegekasse dem Antragsteller die
gesonderte Präventions- und Rehabilitationsempfehlung des
Medizinischen Dienstes oder der von der Pflegekasse beauftragten
Gutachterinnen oder Gutachter zu und nimmt umfassend und begründet
dazu Stellung, inwieweit auf der Grundlage der Empfehlung die
Durchführung einer Maßnahme zur Prävention oder zur medizinischen
Rehabilitation angezeigt ist. <sub><wrap #abs_4_2 />[[law:sgb_11:18c#abs_4_2|2]]</sub>Die Pflegekasse hat den Antragsteller
zusätzlich darüber zu informieren, dass mit der Zuleitung einer
Mitteilung über den Rehabilitationsbedarf an den zuständigen
Rehabilitationsträger ein Antragsverfahren auf Leistungen zur
medizinischen Rehabilitation entsprechend den Vorschriften des Neunten
Buches ausgelöst wird, sofern der Antragsteller in dieses Verfahren
einwilligt. <sub><wrap #abs_4_3 />[[law:sgb_11:18c#abs_4_3|3]]</sub>Mit Einwilligung des Antragstellers leitet die Pflegekasse
die Präventions- und Rehabilitationsempfehlung und die Informationen
nach Satz 2 auch seinen Angehörigen, Personen seines Vertrauens,
Pflege- und Betreuungseinrichtungen, die den Antragsteller versorgen,
oder der behandelnden Ärztin oder dem behandelnden Arzt schriftlich
oder elektronisch zu. <sub><wrap #abs_4_4 />[[law:sgb_11:18c#abs_4_4|4]]</sub>Sobald der Pflegekasse die Information über die
Leistungsentscheidung des zuständigen Rehabilitationsträgers nach § 31
Absatz 3 Satz 4 vorliegt, leitet sie diese Information unverzüglich
dem Medizinischen Dienst sowie mit Einwilligung des Antragstellers
auch an die behandelnde Ärztin oder den behandelnden Arzt sowie an
Angehörige des Antragstellers, Personen seines Vertrauens oder an
Pflege- und Betreuungseinrichtungen, die den Antragsteller versorgen,
schriftlich oder elektronisch weiter.

<wrap #abs_5 />
(5)<sub><wrap #abs_5_1 />[[law:sgb_11:18c#abs_5_1|1]]</sub> Erteilt die Pflegekasse den schriftlichen Bescheid über den Antrag
nicht innerhalb von 25 Arbeitstagen nach Eingang des Antrags oder wird
eine der in § 18a Absatz 5 und 6 genannten verkürzten
Begutachtungsfristen nicht eingehalten, hat die Pflegekasse nach
Fristablauf für jede begonnene Woche der Fristüberschreitung
unverzüglich 70 Euro an den Antragsteller zu zahlen. <sub><wrap #abs_5_2 />[[law:sgb_11:18c#abs_5_2|2]]</sub>Dies gilt nicht,
wenn die Pflegekasse die Verzögerung nicht zu vertreten hat oder wenn
sich der Antragsteller in vollstationärer Pflege befindet und bereits
bei ihm mindestens erhebliche Beeinträchtigungen der Selbständigkeit
oder der Fähigkeiten (mindestens Pflegegrad 2) festgestellt sind.
<sub><wrap #abs_5_3 />[[law:sgb_11:18c#abs_5_3|3]]</sub>Entsprechendes gilt für die privaten Versicherungsunternehmen, die die
private Pflege-Pflichtversicherung durchführen. <sub><wrap #abs_5_4 />[[law:sgb_11:18c#abs_5_4|4]]</sub>Liegt ein
Verzögerungsgrund vor, den die Pflegekasse nicht zu vertreten hat, so
ist der Lauf der Frist nach Satz 1 so lange unterbrochen, bis die
Verzögerung beendet ist; mit Beendigung der Verzögerung läuft die
Frist weiter. <sub><wrap #abs_5_5 />[[law:sgb_11:18c#abs_5_5|5]]</sub>Die Frist nach Satz 1 beginnt mit Antragstellung gemäß §
33 Absatz 1. <sub><wrap #abs_5_6 />[[law:sgb_11:18c#abs_5_6|6]]</sub>Der Lauf der Frist von 25 Arbeitstagen nach Satz 1 bleibt
von einer Entscheidung der Pflegekasse nach Absatz 1 Satz 2 unberührt.
<sub><wrap #abs_5_7 />[[law:sgb_11:18c#abs_5_7|7]]</sub>Die Pflegekasse hat den Antragsteller nach Eingang seines Antrags nach
§ 33 Absatz 1 Satz 1 auf die Frist für ihre Entscheidung sowie die
verkürzten Begutachtungsfristen und die Folgen der Nichteinhaltung der
Fristen hinzuweisen.

<wrap #abs_6 />
(6)<sub><wrap #abs_6_1 />[[law:sgb_11:18c#abs_6_1|1]]</sub> Wird der Antragsteller von der Pflegekasse aufgefordert, zur
Beauftragung der Feststellung von Pflegebedürftigkeit noch zwingend
erforderliche Unterlagen im Sinne des § 18 Absatz 1 Satz 4
einzureichen, so sind die Fristen nach den Absätzen 1 und 5 Satz 1 so
lange unterbrochen, bis die geforderten Unterlagen bei der Pflegekasse
eingegangen sind; mit Eingang der Unterlagen läuft die Frist weiter.
<sub><wrap #abs_6_2 />[[law:sgb_11:18c#abs_6_2|2]]</sub>Die Unterbrechung beginnt mit dem Tag, an dem dem Antragsteller die
Aufforderung zur Einreichung der noch fehlenden Unterlagen zugeht.

==== Weitere Information ====

__[[https://www.bundesamtsozialesicherung.de/de/themen/pflegeversicherung/rundschreiben/detail/soziale-pflegeversicherung-pauschale-zusatzzahlung-nach-18c-absatz-5-sgb-xi/|Rundbrief des Bundesamt für Soziale Sicherung]]__

<wrap myindent>
Die Pflegekassen sind nach § 18c Abs. 5 SGB XI verpflichtet, die Anspruchsvoraussetzungen der pauschalen Zusatzzahlung wöchentlich zu prüfen und ggf. die Auszahlung vorzunehmen. Eine Auszahlung der pauschalen Zusatzzahlung erst nach Abschluss des Verwaltungsverfahrens ist nicht „unverzüglich“ und widerspricht dem Wortlaut der gesetzlichen Regelung.
</wrap>