Hilfsmittel sind Gegenstände, die im Einzelfall eine Krankenbehandlung sichern, einer drohenden Behinderung vorbeugen oder eine Behinderung ausgleichen können. Für Menschen mit ME/CFS können passende Hilfsmittel dazu beitragen, notwendige Alltagswege und Aktivitäten mit weniger körperlicher oder kognitiver Belastung zu bewältigen. Ob ein Kostenträger ein bestimmtes Produkt übernimmt, hängt jedoch vom individuellen Bedarf, dem Zweck und der jeweiligen Rechtsgrundlage ab. Dieser Artikel gibt einen Überblick über Hilfsmittel, mögliche Kostenträger und das Antragsverfahren, ersetzt aber keine medizinische oder rechtliche Beratung.
In der gesetzlichen Krankenversicherung sind Hilfsmittel beispielsweise Hörhilfen, Körperersatzstücke, orthopädische Hilfen und andere Gegenstände, die einen gesetzlich bestimmten Versorgungszweck erfüllen. Nach § 33 SGB V muss das Hilfsmittel im Einzelfall erforderlich sein, um
Allgemeine Gebrauchsgegenstände des täglichen Lebens gehören in der Regel nicht zur Leistungspflicht der Krankenkasse. Die Abgrenzung richtet sich unter anderem danach, wofür ein Gegenstand entwickelt wurde und wie er im konkreten Fall genutzt werden soll.
Der Anspruch kann neben dem eigentlichen Produkt weitere notwendige Leistungen umfassen. Dazu können die Anpassung, Einweisung, Änderung, Instandsetzung, Ersatzbeschaffung sowie erforderliche Wartungen und technische Kontrollen gehören. Hilfsmittel können auch leihweise überlassen werden.
ME/CFS kann körperliche, kognitive und sensorische Funktionen unterschiedlich stark beeinträchtigen. Kennzeichnend ist die post-exertionelle Malaise (PEM): Bereits geringe Belastungen können eine oft verzögert einsetzende und länger anhaltende Verschlechterung auslösen. Hilfsmittel können Belastungen verringern, ersetzen jedoch weder eine individuell angepasste medizinische Behandlung noch den achtsamen Umgang mit den eigenen Belastungsgrenzen.
Abhängig von der konkreten Funktionsbeeinträchtigung können beispielsweise folgende Arten von Hilfen erwogen werden:
Diese Beispiele begründen keinen automatischen Anspruch. Entscheidend ist, ob das konkrete Hilfsmittel für den vorgesehenen Zweck notwendig, geeignet und wirtschaftlich ist. Auch bei derselben Diagnose kann der Bedarf sehr verschieden sein.
Bei ME/CFS sollte eine Versorgung die Gefahr zusätzlicher Belastung berücksichtigen. Ein manuell betriebener Rollstuhl kann beispielsweise für eine Person hilfreich sein, während seine selbstständige Nutzung eine andere Person überfordern kann. Gewicht, Bedienkraft, Sitz- oder Liegeposition, Reizbelastung, Transport und Hilfe durch andere Personen können für die Auswahl wesentlich sein. Eine geeignete Erprobung sollte so gestaltet werden, dass sie keine vermeidbare Überlastung provoziert.
Der zuständige Kostenträger richtet sich vor allem nach dem Zweck des Hilfsmittels. Eine ausführliche Übersicht bietet der Artikel Kostenträger für Hilfsmittel.
Der GKV-Spitzenverband führt ein Hilfsmittelverzeichnis. Es gliedert die Produkte in Produktgruppen und beschreibt Qualitätsanforderungen sowie versorgungsbezogene Hinweise. Als Anlage enthält es auch das Pflegehilfsmittelverzeichnis.
Die Hilfsmittel-Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses regelt die vertragsärztliche Verordnung von Hilfsmitteln zulasten der gesetzlichen Krankenversicherung. Ein Eintrag im Verzeichnis bedeutet nicht, dass jede versicherte Person das Produkt beanspruchen kann. Umgekehrt sollte bei einem nicht gelisteten Produkt fachkundig geprüft werden, ob im besonderen Einzelfall dennoch ein Anspruch begründet werden kann. Maßgeblich bleiben der individuelle Versorgungsbedarf und die gesetzlichen Voraussetzungen.
Am Anfang sollte nicht ein bestimmtes Modell, sondern das konkrete Versorgungsziel stehen. Hilfreiche Fragen sind:
Eine ärztliche Verordnung sollte die Diagnose nicht nur nennen, sondern nach Möglichkeit auch die relevante Funktionsbeeinträchtigung, das Versorgungsziel und erforderliche Eigenschaften des Hilfsmittels nachvollziehbar beschreiben. Je nach Versorgung können eine fachliche Erprobung, Maßnahme oder Anpassung durch einen Leistungserbringer notwendig sein.
Nach § 33 Absatz 5a SGB V ist eine vertragsärztliche Verordnung nicht in jedem Fall zwingend. Krankenkassen können sie unter bestimmten Voraussetzungen dennoch verlangen. Deshalb ist es sinnvoll, das konkrete Verfahren vorab bei der Kasse zu erfragen.
Der genaue Ablauf hängt vom Hilfsmittel und vom Kostenträger ab. Bei der gesetzlichen Krankenkasse kann er typischerweise so aussehen:
Das gewünschte Produkt sollte nicht vor der Entscheidung auf eigene Kosten gekauft werden, wenn eine Erstattung erwartet wird. Eine nachträgliche Kostenübernahme ist nicht sicher. Kopien der eingereichten Unterlagen und ein Nachweis über den Eingang des Antrags können hilfreich sein.
Die gesetzliche Krankenversicherung schuldet eine ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche Versorgung, nicht automatisch ein bestimmtes Wunschmodell. Wählen Versicherte eine Ausführung oder Zusatzleistung, die über das notwendige Maß hinausgeht, können sie die Mehrkosten und dadurch entstehende höhere Folgekosten selbst tragen müssen. Vor einer Unterschrift sollte daher schriftlich geklärt werden, ob und warum Eigenanteile entstehen.
Volljährige gesetzlich Versicherte müssen grundsätzlich eine gesetzliche Zuzahlung leisten. Bei nicht zum Verbrauch bestimmten Hilfsmitteln beträgt sie nach den allgemeinen Regeln zehn Prozent, mindestens fünf und höchstens zehn Euro, jedoch nie mehr als die Kosten des Mittels. Für zum Verbrauch bestimmte Hilfsmittel gelten besondere monatliche Grenzen. Befreiungen von Zuzahlungen sind unter bestimmten Voraussetzungen möglich.
Eine Ablehnung sollte als schriftlicher Bescheid mit Begründung und Rechtsbehelfsbelehrung vorliegen. Gegen einen Bescheid der Krankenkasse kann in der Regel innerhalb eines Monats nach Bekanntgabe Widerspruch eingelegt werden. Entscheidend sind der genaue Bescheid und die darin enthaltene Rechtsbehelfsbelehrung.
Für eine Begründung kann geprüft werden:
Die EUTB kann allgemein zu Rehabilitations- und Teilhabeleistungen orientieren, führt aber keine rechtliche Einzelfallprüfung durch und vertritt nicht im Widerspruchs- oder Klageverfahren. Für eine solche Vertretung kommen je nach Situation beispielsweise eine zugelassene Rechtsberatungsstelle, ein Sozialverband oder eine auf Sozialrecht spezialisierte Rechtsanwaltskanzlei infrage.
Die Beantragung und Erprobung eines Hilfsmittels kann für Menschen mit ME/CFS selbst eine erhebliche Belastung sein. Mögliche Entlastungen sind:
Diese organisatorischen Maßnahmen sind keine Therapie. Aktivitäten sollten an die individuelle Belastbarkeit angepasst werden, um eine Verschlechterung durch Überlastung möglichst zu vermeiden.
Es gibt keine pauschale Hilfsmittelliste für ME/CFS. Je nach Funktionsbeeinträchtigung können beispielsweise Mobilitäts-, Lagerungs-, Bade-, Toiletten- oder Kommunikationshilfen sinnvoll sein. Ob ein bestimmtes Produkt geeignet ist und finanziert wird, muss individuell geprüft werden.
Ein Rollstuhl kann übernommen werden, wenn er im konkreten Fall als Hilfsmittel erforderlich ist und die gesetzlichen Voraussetzungen erfüllt sind. Die Diagnose ME/CFS allein führt nicht automatisch zu einer Bewilligung. Wichtig sind eine nachvollziehbare Beschreibung der Mobilitätseinschränkung, des Versorgungsziels und der notwendigen Eigenschaften.
Nicht in jedem Fall verlangt das Gesetz zwingend eine vertragsärztliche Verordnung. Für viele Versorgungen ist eine Verordnung oder medizinische Begründung praktisch jedoch wichtig, und die Krankenkasse kann sie unter bestimmten Voraussetzungen verlangen. Das Verfahren sollte vorab mit dem Kostenträger geklärt werden.
Ein vorzeitiger Selbstkauf kann dazu führen, dass die Kosten nicht erstattet werden. Wer eine Kostenübernahme beantragen möchte, sollte deshalb grundsätzlich die Entscheidung des Kostenträgers abwarten und das Vorgehen vorher abstimmen.
Nicht zwingend. Ein fehlender Eintrag kann die Prüfung erschweren, schließt einen Anspruch im Einzelfall aber nicht automatisch aus. Hierbei kann eine fachkundige sozialrechtliche Beratung sinnvoll sein.
Hilfsmittel der Krankenversicherung dienen insbesondere der Krankenbehandlung, der Vorbeugung einer drohenden Behinderung oder dem Behinderungsausgleich. Pflegehilfsmittel sollen vor allem die häusliche Pflege erleichtern, Beschwerden lindern oder eine selbstständigere Lebensführung ermöglichen. Welcher Träger zuständig ist, richtet sich nach dem hauptsächlichen Zweck und den persönlichen Voraussetzungen.
Ja. Gegen einen ablehnenden Bescheid kann in der Regel innerhalb eines Monats nach Bekanntgabe Widerspruch eingelegt werden. Maßgeblich sind die Rechtsbehelfsbelehrung im Bescheid und die Umstände des Einzelfalls.