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In diesem Bereich gibt es oft Schwierigkeiten, die verschiedenen Arten von ärztlichen Dokumenten zu unterscheiden.
Die folgende Tabelle zeigt, was die verschiedenen Dokumente enthalten und wie viel sie kosten.
| Dokumentart | Typische Inhalte/Aufgaben | Kosten | Beweislast / Aussagevalidität |
|---|---|---|---|
| Arztbrief | Diagnosen, Befunde, Verlauf, Therapie, Empfehlungen | Teil der Behandlung | Gibt Aussagen über Behandlung, Befunde und Verläufe wieder. |
| Attest (kurz / ausführlich) | Kurze oder ausführliche Bestätigung von Tatsachen (z. B. Arbeitsunfähigkeit, Sporttauglichkeit, Dienstfähigkeit) | GOÄ Nr. 70/75 5 bis 30€ plus 3,5€ pro Seite | Patientenaussagen können übernommen werden, aber sind nicht vollständig überprüft. |
| Befundbericht (einfach / ausführlich) | Objektiv erhobene Befunde, Laborwerte, Diagnostik; | GOÄ Nr. 75/80,95.96 10 bis 60€ plus 3,5€ pro Seite | Belegt objektive Befunde, aber nicht Beschwerden. |
| Stellungnahme | Medizinische Bewertung und Einordnung bestehender Befunde; kurze Argumentation | GOÄ Nr. 80/85,95,96 20€ bis 62€; bis zu 102€ pro Stunde plus 3,5€ pro Seite | Ärzte dürfen auf Patientenaussagen vertrauen, müssen Beschwerden aber nicht prüfen. |
| Gutachten, Gerichtsgutachten | Wissenschaftliche Begutachtung, strukturierte Fragenbeantwortung, eigene Untersuchungen, Aktenanalyse, Beschwerdevalidierung | Privatgutachten: GOÄ Nr. 85–96; Gerichtsgutachten: JVEG 40€ bis 120€ pro Stunde Oft 2.000 bis 5.000€ | Hohe Beweisstärke; unabhängig; Beschwerden werden systematisch geprüft. |
Die folgenden Beispiele zeigen typische Inhalte der jeweiligen Dokumente.
Ein Attest ist meistens eine kurze Bestätigung.
Hiermit wird bestätigt, dass Frau Musterfrau (geb. …) an einer Myalgischen Enzephalomyelitis/Chronischen Fatigue-Syndrom (ME/CFS; ICD G93.3) leidet.
Wegen der Erkrankung gibt es folgende Einschränkungen:
Die Patientin kann nicht arbeiten und kann keine regelmäßigen Termine wahrnehmen, ohne ihre Gesundheit zu gefährden.
Üblicherweise sind folgende Punkte enthalten:
Arztbrief (Facharzt für Pneumologie → Hausarzt)
Facharztpraxis für Pneumologie – Dr. med. XY Arztbrief
An den weiterbehandelnden Hausarzt / die weiterbehandelnde Hausärztin Betreff: Frau Musterfrau, geb. … Datum: …
Sehr geehrte Kollegin, sehr geehrter Kollege,
ich berichte über den Befund- und Behandlungsstand der oben genannten Patientin, die sich wegen anhaltender Erschöpfung und orthostatischer Beschwerden vorgestellt hat.
Diagnosen
Anamnese / Verlauf
Die Symptome begannen nach einer bestätigten COVID-19-Infektion im Frühjahr 2021. Wochenlang hatte die Patientin große Erschöpfung mit Verschlechterungen nach kleinster Anstrengung. Obwohl es zwischendurch besser wurde, gab es wiederholt Episoden mit grippeähnlichen Beschwerden und Muskelschmerzen.
Seit Anfang 2022 kann die Patientin nicht mehr arbeiten. Sie berichtet von einer stark reduzierten körperlichen und geistigen Belastbarkeit und der Notwendigkeit von Unterstützung im Alltag. Ende 2022 wurde die Diagnose ME/CFS nach gründlicher Untersuchung gestellt.
Aktueller pneumologischer Befund
Keine Anzeichen für andere Erkrankungen, die die Symptome erklären könnten.
Einschränkungen
Therapien / Maßnahmen
Medikamente: <…>
Beurteilung
Aus pneumologischer Sicht gibt es keine strukturellen oder funktionellen Auffälligkeiten in der Lunge, die die Einschränkungen erklären. Die Symptome passen zu ME/CFS und zeigen ein deutlich reduziertes Belastungsniveau mit hohem Risiko für Erschöpfung.
Eine Verbesserung der körperlichen Belastbarkeit ist derzeit nicht möglich. Eine stationäre Rehabilitationsmaßnahme wäre riskant.
Empfehlungen
Patientin: Frau Musterfrau, geb. … Datum: …
Frau Musterfrau ist seit 2021 wegen ME/CFS in Behandlung. Die Erkrankung begann nach einer COVID-19-Infektion und führt seit 2022 zu großen funktionellen Einschränkungen.
Auf Grundlage der Behandlung und der Angaben der Patientin ergibt sich folgendes Bild:
Medizinisch ist die Patientin auf absehbare Zeit nicht in der Lage, zu arbeiten oder an Rehabilitationsmaßnahmen teilzunehmen. Dies würde die Gefahr einer Verschlechterung des Gesundheitszustandes mit sich bringen.
Gutachten sind oft 50 bis 90 Seiten lang. Der genaue Aufbau ist nicht festgelegt, aber sie sollten folgende Punkte enthalten:
Die Angaben in der Dokumentation der Ärzte müssen richtig sein. Falsche Angaben sind strafbar (§ 278).
Die (Muster-)Berufsordnung für Ärzte in Deutschland verlangt in § 25:
Ärztliche Gutachten und Zeugnisse
Ärzte müssen sorgfältig arbeiten und nach bestem Wissen ihre Überzeugungen äußern.
Ein Arzt macht sich normalerweise strafbar, wenn er ohne Untersuchung etwas bescheinigt:
Nach § 278 StGB macht sich ein Arzt strafbar, der ein falsches Zeugnis über den Gesundheitszustand einer Person erstellt. Auch wenn er dies ohne Untersuchung macht. So soll die Beweiskraft ärztlicher Zeugnisse gesichert werden. BGH, Urteil vom 8. November 2006 – 2 StR 384/06
Unklar bleibt, was eine angemessene Untersuchung ist.
Das Oberlandesgericht Frankfurt entschied 1977:
Wenn der Arzt den Patienten für vertrauenswürdig hält und die Symptome klar sind, darf er die Angaben glauben. Aber das ist etwas anderes, wenn es um ein Zeugnis für das Gericht geht. Dort wird mehr verlangt, weil das Gericht die Aussagen überprüfen will, nicht einfach nur den Arzt hören möchte. OLG Frankfurt, Urteil vom 4. Mai 1977 – 2 Ss 146/77
Dies zeigt, dass höhere Anforderungen an (Gerichts-)Gutachten gestellt werden. Der Arzt muss die Aussagen des Patienten kritisch prüfen. Ein Gutachten muss klar und nachvollziehbar sein.
Das Bundessozialgericht stellte 1991 Folgendes fest für Gutachten:
- Mehr als ein Attest oder eine Bescheinigung - Wiedergabe der medizinischen Befunde - eventuell sozialmedizinische Bewertung - Nachvollziehbarkeit
BSG 1/3 RK 26/90 v. 07.08.1991
„Ein Gutachten muss mehr sein als ein einfaches Attest. Alle medizinischen Aspekte müssen aufgenommen werden, damit die Beurteilung klar ist.“
Für den Bereich Unfallversicherung gibt es spezielle Richtlinien für Post-COVID Gutachten.