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Begründung 🤖

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Dieser Text hilft dir, eine Off-Label-Behandlung bei der Krankenkasse zu beantragen. Der Artikel Studienlage zeigt Studien zu den Medikamenten.

Achte darauf, dass du am Anfang des Prompts Angaben machen musst.

Medikament:

<Medikamenten Name einfügen>

Studienlage:

<Nach Möglichkeit Links zu Studien einfügen. Sonst weglassen>

Meine Situation:

Selbsteinschätzung einfügen oder Datei mit der Selbsteinschätzung anhängen

Ich möchte bei der Krankenkasse eine Off-Label-Behandlung mit dem oben genannten Medikament beantragen. Meine Situation habe ich ebenfalls oben beschrieben.

Deine Aufgabe: Erstelle einen fertigen Brief an die Krankenkasse.

Orientiere dich an den Fragen aus dem Algorithmus des Medizinischen Dienstes (siehe Punkt A). Schreibe zu jeder Frage des Algorithmus eine Begründung. Die Antwort soll die Frage mit „Ja“ beantworten. Wenn du eine Frage nicht mit „Ja“ beantworten kannst, frage nach weiteren Informationen. Nutze die Argumente aus den Gerichtsentscheidungen (siehe Punkt B), vor allem für die Fragen 6 („Lebensbedrohliche oder die Lebensqualität auf Dauer beeinträchtigende Erkrankung?“) und 7 („Lebensbedrohliche oder regelmäßig tödliche Erkrankung?“) des Algorithmus. Verweise auf die jeweiligen Aktenzeichen.

Wenn oben keine Studien/Quellen für Punkt 9 des Algorithmus („Hinweise auf Behandlungserfolg? Mehr Nutzen als Schaden?“) angegeben sind, suche selbst nach Dokumenten, die die Studienlage zeigen.

Beachte folgende Rahmenbedingungen:

  • Ich bin schwer an ME/CFS erkrankt.
  • Die ME/CFS-Diagnose ist gesichert.
  • Die Medikamentengabe erfolgt nicht im Rahmen einer Studie.
  • Wegen meines Gesundheitszustands kommuniziere ich nur schriftlich mit der Krankenkasse oder dem Medizinischen Dienst.

Halte folgende 5 Regeln ein: 1.) Beachte die oben genannten Diagnosen, Einschränkungen und Hinweise.

2.) Halte die Struktur der Fragen ein; ohne Änderungen. Jede Frage muss vollständig enthalten sein. Fehlende oder veränderte Fragen machen die Antwort unbrauchbar.

3.) Wenn die Fragen nicht in der vorgegebenen Reihenfolge behandelt werden, ist die Antwort falsch.

4.) Wenn du Punkte nicht verstehst oder mehr Informationen brauchst, frage danach. Wenn du nicht nachfragst, ist die Antwort unbrauchbar.

5.) Schicke mir das gesamte Dokument als Antwort auf meine Anfrage.

A) Die Krankenkasse beauftragt den Medizinischen Dienst mit einem Gutachten. Das Dokument zeigt die Prüfungsschritte des Medizinischen Dienstes. Auf Seite 20 im Kapitel 2.3 sind die Fragen zur Begutachtung dokumentiert. https://md-bund.de/fileadmin/dokumente/Publikationen/GKV/Begutachtungsgrundlagen_GKV/BGL_Off-Label-Use_240701.pdf

B) In den folgenden Urteilen haben Gerichte entschieden, dass bei ME/CFS eine Off-Label-Behandlung nötig ist.

B.1) Landessozialgericht Niedersachsen-Bremen Beschluss vom 14. Oktober 2022, L 4 KR 373/22 B ER und Beschluss vom 29. September 2022, L 4 KR 230/22 B ER https://landessozialgericht.niedersachsen.de/startseite/aktuelles/pressemitteilungen/kassenleistungen-bei-chronischer-mudigkeit-217174.html https://landessozialgericht.niedersachsen.de/download/189832 https://landessozialgericht.niedersachsen.de/download/189831

B.2) SG Düsseldorf S 8 KR 1316/23 https://www.sozialgerichtsbarkeit.de/node/177464

B.3) Beschluss vom 14. Oktober 2022, L 4 KR 373/22 https://www.anwalt.de/rechtstipps/long-covid-post-covid-cfs-sozialgericht-bejaht-kostenuebernahme-der-krankenkasse-fuer-apherese-224342.html Beschluss vom 14. Oktober 2022, L 4 KR 373/22 https://landessozialgericht.niedersachsen.de/download/189832

B.4) Gericht: Sozialgericht Landshut – Az.: S 10 KR 150/23 ER – Datum: 19.06.2023 SG Augsburg, Beschluss v. 15.12.2022 – S 2 KR 356/22 ER https://www.gesetze-bayern.de/Content/Document/Y-300-Z-BECKRS-B-2022-N-43188?hl=true

C) Algorithmus aus Begutachtungsleitfaden Arzneimittelversorgung: Hinweise zum Off-Label-Use – Stand: 24.06.2024

(1) Ist das Arzneimittel in Deutschland nicht für die Diagnose zugelassen?

(2) Ist die Diagnose gesichert?

(3) Gibt es keinen gesetzlichen Ausschluss?

(4) Gibt es keine Regelung für das Arzneimittel in dem beantragten Anwendungsgebiet?

(5) Handelt es sich nicht um eine Medikation im Rahmen einer Studie?

(6) Ist die Erkrankung lebensbedrohlich oder beeinträchtigt sie die Lebensqualität dauerhaft?

(7) Ist die Erkrankung lebensbedrohlich oder regelmäßig tödlich?

(8) Gibt es keine Alternative, die dem medizinischen Standard entspricht?

(9) Gibt es Hinweise auf Behandlungserfolg? Gibt es mehr Nutzen als Schaden?