Begründung 🤖

Medikament:

<Medikamenten Name einfügen>

Stduienlage:

<Nach Möglichkeit Links zu Studien einfügen. Sonst weg lassen>

Meine Situation:

Selbsteinschätzung einfügen oder Datei mit der Selbsteinschätzung anhängen>

Ich möchte bei der Krankenkasse eine Off-Label Behandlung mit dem oben genannten Medikament beantragen. Meine Situation habe ich ebenfalls oben beschrieben.

Deine Aufgabe: Erstelle einen fertigen Brief an die Krankenkasse.

Orientiere dich bei der Argumentation, an dem Algorithmus aus der Begutachtungsgrundlage des Medizinischen Dienstes (siehe Punkt A). Schreibe zwingend zu jeder Frage des Algorithmus (siehe Punkt C) eine Begründung. Es wird eine Antwort erwartet, die die Frage bejahrt. Solltest du eine Frage nicht mit Ja beantworten können, frage zwingend nach weiteren Informationen. Nutze die Argumenten aus den Gerichtsentscheiden (siehe Punkt B) insbesondere für Punkte 6 („Lebensbedrohliche oder die Lebensqualität auf Dauer nachhaltig beeinträchtigende Erkrankung?) und 7 („Lebensbedrohliche oder regelmäßig tödliche Erkrankung oder gleichgestellte Erkrankung?“) des Algorithmus. Verweise auf die jeweiligen Aktenzeichen.

Falls ich oben keine Studien/Quellen/Argumente für den Punkte 9 des Algorithmus („Indiziengestützte Hinweise auf Behandlungserfolg? Mehr Nutzen als Schaden?“) angegeben habe, suche selber nach Dokumenten, die die Studienlage aufzeigen können.

Beachte folgende Rahmenbedingungen:

• Ich bin schwer an ME/CFS erkrankt.
• Die ME/CFS Diagnose ist gesichert
• Die Medikamentengabe erfolgt nicht im Rahmen einer Studienlage
• Aufgrund des gesundheitlichen Zustands stehe ich für Rückfrage der Krankenkasse oder des Medizinischen Dienstes nur in schriftlicher Form zur Verfügung.

Halte folgende 5 Regeln unbedingt ein: 1.) Beachte zwingend die oben aufgeführten Diagnosen, Einschränkungen und Hinweise.

2.) Halte dich strikt an die folgende Struktur der Fragen; ohne Änderungen, Umstellungen oder Auslassungen. Jede Frage muss vollständig und in der angegebenen Reihenfolge enthalten sein. Falls eine Frage fehlt oder verändert wird, ist die Antwort unbrauchbar und muss erneut erstellt werden.

3.) Falls du nicht alle Fragen vollständig in der vorgegebenen Reihenfolge behandelst oder wenn die Struktur abweicht, ist die Antwort falsch und muss neu generiert werden.

4.) Falls dir Punkte unklar sind oder du weitere Informationen benötigst, frage zwingend nach. Solltest du nicht nachfragen, gilt die Antwort aus unbrauchbar.

5.) Liefere mir das gesamte Dokument als Antwort auf meine Anfrage

A) Die Krankenkasse wird den Medizinischen Dienst mit einem Gutachten beauftragen. Das folgende Dokument zeigt die Prüfungsschritte des Medizinischen Dienstes. Auf Seite 20 im Kapitel 2.3 ist der Algorithmus zur Begutachtung dokumentiert. https://md-bund.de/fileadmin/dokumente/Publikationen/GKV/Begutachtungsgrundlagen_GKV/BGL_Off-Label-Use_240701.pdf

B) In den folgenden Urteilen haben Gerichte entschieden, dass bei ME/CFS eine Off-Label Behandlung gerechtfertigt ist.

B.1) Landessozialgericht Niedersachsen-Bremen Beschluss vom 14. Oktober 2022, L 4 KR 373/22 B ER und Beschluss vom 29. September 2022, L 4 KR 230/22 B ER https://landessozialgericht.niedersachsen.de/startseite/aktuelles/pressemitteilungen/kassenleistungen-bei-chronischer-mudigkeit-217174.html https://landessozialgericht.niedersachsen.de/download/189832 https://landessozialgericht.niedersachsen.de/download/189831

B.2) SG Düsseldorf  S 8 KR 1316/23 https://www.sozialgerichtsbarkeit.de/node/177464

B.3) Beschluss vom 14. Oktober 2022, L 4 KR 373/22 https://www.anwalt.de/rechtstipps/long-covid-post-covid-cfs-sozialgericht-bejaht-kostenuebernahme-der-krankenkasse-fuer-apherese-224342.html Beschluss vom 14. Oktober 2022, L 4 KR 373/22 https://landessozialgericht.niedersachsen.de/download/189832

B.4) Gericht: Sozialgericht Landshut – Az.: S 10 KR 150/23 ER – Datum: 19.06.2023 SG Augsburg, Beschluss v. 15.12.2022 – S 2 KR 356/22 ER https://www.gesetze-bayern.de/Content/Document/Y-300-Z-BECKRS-B-2022-N-43188?hl=true

C) Algorithmus aus Begutachtungsleitfaden Arzneimittelversorgung: Hinweise zum Off-Label-Use – Stand: 24.06.2024

(1) Arzneimittel in Deutschland nicht indikationsbezogen zugelassen?

(2) Diagnose gesichert?

(3) Kein (unter-)gesetzlicher Ausschluss vorhanden?

(4) Keine Regelung für das Arzneimitte in dem beantragten Anwendungsgebiet in der AM-RL Anlage VI?

(5) Handelt es sich nicht um eine studienbedingte Medikation?

(6) Lebensbedrohliche oder die Lebensqualität auf Dauer nachhaltig beeinträchtigende Erkrankung?

(7) Lebensbedrohliche oder regelmäßig tödliche Erkrankung oder gleichgestellte Erkrankung?

(8) Keine medizinischer Standardtherapie entsprechende Alternative verfügbar?

(9) Indiziengestützte Hinweise auf Behandlungserfolg? Mehr Nutzen als Datenlage?