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Ärztliche Stellungnahmen

Bei ärztlichen Dokumenten gibt es oft Probleme, die verschiedenen Arten zu unterscheiden.

Die folgende Tabelle zeigt die Unterschiede bei den üblichen Dokumentenarten:

Dokumentart	Typische Inhalte/Aufgaben	Kosten	Beweislast / Aussagevalidität
Arztbrief	Diagnosen, Befunde, Verlauf, Therapie, Empfehlungen	Teil der Behandlung	Bezieht sich auf die durchgeführten Behandlungen, Befunde und Verläufe
Attest (kurz / ausführlich)	Kurze oder ausführliche Bestätigung (z. B. Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung, Sporttauglichkeit, Dienstfähigkeit)	GOÄ Nr. 70/75 5 bis 30€ plus 3,5€ pro Seite	Patientenaussagen können übernommen werden; keine Pflicht zur Überprüfung; kein Vollbeweis
Befundbericht (einfach / ausführlich)	Objektiv erhobene Befunde, Laborwerte, Diagnostik;	GOÄ Nr. 75/80,95.96 10 bis 60€ plus 3,5€ pro Seite	Belegt objektive Befunde, aber nicht die Beschwerden; kein Vollbeweis
Stellungnahme	Medizinische Bewertung und Einordnung vorhandener Befunde; kurze Argumentation	GOÄ Nr. 80/85,95,96 20€ bis 62€; bis zu 102€ pro Stunde plus 3,5€ pro Seite	Ärzte dürfen auf plausible Patientenaussagen vertrauen; keine Überprüfung der Beschwerden; erfüllt nicht die Anforderungen an Vollbeweis
Gutachten, Gerichtsgutachten	Wissenschaftliche Begutachtung, Antworten auf Fragen, eigene Untersuchungen, Aktenanalyse, Überprüfung von Beschwerden	Privatgutachten: GOÄ Nr. 85–96; Gerichtsgutachten: JVEG 40€ bis 120€ pro Stunde Häufig 2.000 bis 5.000€	Hohe Beweiskraft; Neutralitätspflicht; systematische Überprüfung von Beschwerden; kann Vollbeweis erbringen

Beispiele

Die folgenden Beispiele zeigen den Inhalt der jeweiligen Dokumente.

Attest

Ein Attest ist in der Regel eine kurze Bescheinigung.

Hiermit wird bestätigt, dass Frau Musterfrau (geb. …) an einer gesicherten Myalgischen Enzephalomyelitis/Chronischem Fatigue-Syndrom (ME/CFS; ICD G93.3) leidet.

Aufgrund der Erkrankung gibt es folgende Einschränkungen:

große Belastungsintoleranz mit Erschöpfung nach Anstrengung (PEM)
überwiegend bettlägerig
deutliche Einschränkungen bei körperlicher und geistiger Anstrengung
Schwindel und Herzrasen beim Stehen
Alltagsaufgaben können nur mit Hilfe gemacht werden

Die Patientin kann dauerhaft nicht arbeiten und ist zurzeit nicht in der Lage, regelmäßige Aktivitäten oder Termine ohne Gesundheitsrisiko zu machen.

Arztbrief

Ein Arztbrief enthält meistens folgende Punkte:

Patientenanamnese
Befunde
Bewertung (Schlussfolgerung aus der Untersuchung und Anamnese)
Therapieempfehlung (wenn nötig)

Arztbrief (Facharzt für Pneumologie → Hausarzt)

Facharztpraxis für Pneumologie – Dr. med. XY
Arztbrief

An die weiterbehandelnde Hausärztin / den weiterbehandelnden Hausarzt
Betreff: Frau Musterfrau, geb. …
Datum: …

Sehr geehrte Kollegin, sehr geehrter Kollege,

ich berichte über den aktuellen Befund und Behandlungsstand der Patientin, die sich wegen anhaltender Erschöpfung und orthostatischer Beschwerden vorgestellt hat.

Diagnosen

Myalgische Enzephalomyelitis / Chronisches Fatigue-Syndrom (ME/CFS), mittlerer Schweregrad (G93.3)
Erschöpfung nach Anstrengung (PEM)
Schwindel beim Stehen
Anhaltende Erschöpfung nach COVID-19-Infektion (2021)

Anamnese / Verlauf

Die Symptome traten nach einer bestätigten COVID-19-Infektion im Frühjahr 2021 auf. Über Wochen gab es starke Müdigkeit mit Verschlechterungen nach leichter Anstrengung. Trotz besserer Phasen kam es immer wieder zu Beschwerden.

Seit Anfang 2022 ist die Patientin vollständig arbeitsunfähig. Sie hat stark reduzierte körperliche und geistige Ausdauer und braucht Hilfe im Alltag. Ende 2022 wurde nach Untersuchungen die Diagnose ME/CFS gestellt.

Aktueller Befund

Lungenfunktion ist normal.
Keine Hinweise auf Atemprobleme.
Belastungstestung nicht möglich, da schon kleine Anstrengung Beschwerden auslöst.
Patientin liegt zum Untersuchungszeitpunkt; beim Aufrichten kommt es zu Schwindel und Herzrasen.

Es gibt keine Hinweise auf andere Krankheiten, die die Symptome erklären könnten.

Funktionsstatus / Einschränkungen

überwiegend bettlägerig
Stehen oder Gehen nur für kurze Zeit möglich
große Empfindlichkeit auf Reize
Alltagsaktivitäten (Essen, Körperpflege) nur mit großer Erschöpfung
E-Rollstuhl für kurze Strecken nötig

Therapien / Maßnahmen

passive Physiotherapie einmal pro Woche
psychologische Unterstützung
Beachtung der Belastungsgrenzen
Hilfsmittelversorgung (Pflegebett, Duschstuhl, E-Rollstuhl)

Medikamentöse Therapie: <…>

Beurteilung

Es gibt keine Lungenprobleme, die die Einschränkungen erklären. Die Symptome passen zu ME/CFS und zeigen ein stark eingeschränktes Belastungsniveau mit hohem Risiko für PEM.

Eine Verbesserung der körperlichen Belastbarkeit ist nicht realistisch. Eine stationäre Rehabilitation wäre momentan zu riskant.

Empfehlungen

Weiterbehandlung durch den Hausarzt
Individuelle Belastungsgrenzen beachten
Vermeidung anstrengender diagnostischer Maßnahmen
Niedriges Reizniveau beibehalten
Wiedervorstellung bei Bedarf oder bei Veränderungen der Symptome

Ärztliche Stellungnahme

Patientin: Frau Musterfrau, geb. …
Datum: …

Frau Musterfrau hat seit 2021 ME/CFS mittleren Schweregrades und ist beim Hausarzt in Behandlung. Die Krankheit entstand nach einer COVID-19-Infektion und hat seit 2022 große Einschränkungen zur Folge.

Auf Grundlage der Behandlung, der Befunde und der Angaben der Patientin ergibt sich folgendes Bild:

überwiegend bettlägerig
starke Erschöpfung nach leichter körperlicher oder geistiger Arbeit
braucht Hilfe im Alltag
große Empfindlichkeit auf Reize
eingeschränkte geistige Belastbarkeit
Beschwerden beim Stehen oder Gehen

Die Patientin kann nicht arbeiten oder an Rehabilitationsmaßnahmen teilnehmen, da dies zu einer Verschlechterung des Zustands führen würde.

Gutachten

Gutachten haben oft 50 bis 90 Seiten. Der genaue Aufbau ist nicht vorgeschrieben. Es sollten aber folgende Punkte enthalten sein:

Auftrag
- Name des Auftraggebers (z. B. Gericht, Behörde, Versicherung).
- Beweisfragen im Originalwortlaut.
Grundlagen der Begutachtung
- Aktenlage / Unterlagen
- Durchgeführte Untersuchungen
- Verwendete Test- oder Messverfahren
- Weitere Erkenntnisse
Medizinisch relevanter Sachverhalt
- Strukturierte Darstellung der Krankheits- und Behandlungsanamnese.
- Zusammenfassung der vorhandenen Befunde.
- Wichtige Befunde und Verläufe.
- Aufzeigen von Widersprüchen oder Auffälligkeiten.
- Trennung zwischen objektiven Befunden und subjektiven Angaben der Person.
Befunderhebung (eigene Untersuchungen)
- Körperliche Befunde
- Psychische Befunde
- Testergebnisse
- Ergebnisse eventueller Diagnostik
- Prüfung der Konsistenz und Plausibilität der Befunde
Medizinische Bewertung / Beurteilung
- Bewertung der Befunde
- Beurteilung der Ursachen
- Funktionelle Bewertung
- Umgang mit Unstimmigkeiten
Beantwortung der Beweisfragen

Rechtliches

Die Aussagen der Ärzte in den Dokumenten müssen richtig sein. Falsche Aussagen sind nach §278 strafbar.

Die (Muster-)Berufsordnung für Ärztinnen und Ärzte schreibt in §25 vor:

Ärztliche Gutachten und Zeugnisse

Ärztinnen und Ärzte müssen bei Gutachten und Zeugnissen sorgfältig arbeiten und ihre Überzeugung nach bestem Wissen äußern.

Ein Arzt macht sich strafbar, wenn er etwas ohne eine Untersuchung bescheinigt:

Nach § 278 StGB macht sich ein Arzt strafbar, der eine falsche Bescheinigung über den Gesundheitszustand einer Person ausstellt, die für eine Behörde oder Versicherung bestimmt ist. Dazu gehört auch die Ausstellung eines Zeugnisses ohne Untersuchung. Denn die Vorschrift soll die Beweiskraft ärztlicher Zeugnisse sichern. Ein Zeugnis, das ohne Untersuchung ausgestellt wird, ist wertlos.

BGH, Urteil vom 8. November 2006 – 2 StR 384/06

Unklar bleibt, was eine angemessene Untersuchung ist.

Das Oberlandesgericht Frankfurt urteilte bereits 1977:

Wenn der Arzt seinen Patienten für vertrauenswürdig hält und die Beschwerden klar sind, kann er in dieser Weise einen „Befund“ erheben. Dies gilt besonders, wenn das Gericht eine ärztliche Bescheinigung verlangt. Es ist klar, dass hier eine sachkundige Kontrolle benötigt wird.

OLG Frankfurt, Urteil vom 4. Mai 1977 – 2 Ss 146/77

Dieses Urteil zeigt, dass an (Gerichts-)Gutachten höhere Anforderungen gestellt werden. Der Gutachter muss die Aussagen des Patienten kritisch betrachten. Die §§ 402 bis 413 der Zivilprozessordnung (ZPO) beschreiben die Rechte und Pflichten eines Gerichtsgutachters.

Das Bundessozialgericht stellte 1991 folgende Anforderungen an ein Gutachten:

Mehr als ein Attest oder eine einfache Bescheinigung
Wiedergabe der medizinischen Befunde
Gegebenenfalls sozialmedizinische Bewertung
Nachvollziehbarkeit

BSG 1/3 RK 26/90 v. 07.08.1991

Das Gutachten muss alle medizinischen Punkte enthalten, die die Beurteilung der Erwerbsunfähigkeit ermöglichen.

Für die Unfallversicherung gibt es eine umstrittene Begutachtungsrichtlinie für Post Covid.

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