Pflegebegutachtung vorbereiten

Nach einem Antrag auf Leistungen der Pflegeversicherung wird geprüft, wie stark die Selbstständigkeit oder Fähigkeiten im Alltag beeinträchtigt sind. Bei gesetzlich Versicherten beauftragt die Pflegekasse dafür in der Regel den Medizinischen Dienst. Bei Myalgischer Enzephalomyelitis / Chronischem Fatigue-Syndrom (ME/CFS) können schwankende Beschwerden und eine Verschlechterung nach Belastung für die Beschreibung des Hilfebedarfs wichtig sein. Dieser Artikel erklärt die Vorbereitung in Deutschland und ersetzt keine individuelle Pflege- oder Rechtsberatung.

Die Pflegekasse beauftragt ein Gutachten und trifft später die Entscheidung über den Pflegegrad. Nach § 18a SGB XI ist grundsätzlich eine Untersuchung im Wohnbereich vorgesehen. Unter gesetzlichen Voraussetzungen kann eine strukturierte telefonische oder videobasierte Begutachtung hinzukommen oder an ihre Stelle treten; dafür ist grundsätzlich die Zustimmung der betroffenen Person erforderlich. Frage bei der Terminvereinbarung nach, welche Form vorgesehen ist und welche Unterstützung du benötigst.

Nach den Begutachtungs-Richtlinien soll die Ankündigung eines persönlichen Termins ein Zeitfenster von höchstens zwei Stunden, die voraussichtliche Dauer sowie Name und berufliche Qualifikation der begutachtenden Person nennen. Fehlen diese Angaben oder ist das Zeitfenster wegen deiner Erkrankung problematisch, frage beim Medizinischen Dienst nach.

Die Begutachtung betrachtet die sechs gesetzlich festgelegten Lebensbereiche. Dazu gehören unter anderem Mobilität, Selbstversorgung und der Umgang mit krankheitsbedingten Anforderungen. Mehr zu den Kriterien steht im Artikel Pflegegrad bei ME/CFS.

Die folgende Liste stellt die aus meiner Sicht wichtigsten Punkte für eine Pflegebegutachtung da. Die Punkte sind nach Priorität sortiert. Falls ihr keine Energie mehr habt, vergesst die nachfolgenden Punkte.

• Die Pflegeperson sollte zwingend anwesend sein.
• Bei der Begutachtung im Bett liegen blieben.
• Die Plegeperson sollte die Türe öffnen.
• Keine andere Kleidung als sonst (⇒Schlafanzug, Jogging-Hose, …)
• Auf keinen Fall vorher die Wohnung aufräumen oder so. Es soll ein authentisches Bild der Situation gezeigt werden.
• Idealerweise findet die Begutachtung in einer PEM-Situation statt.
• Sowohl die telefonische Begutachtung als auch die Begutachtung vor Ort haben Vor- und Nachteile. Pflegeberater empfehlen in der Regel die Begutachtung vor Ort, da die Einschränkungen besser ersichtlich sind. Betroffene sagen, dass eine telefonische Begutachtung weniger anstrengend ist.
• Eine telefonische Begutachtung könnt ihr immer ablehnen und auf eine vor Ort Begutachtung bestehen.
• Zur besseren zeitlichen Planung habt ihr den Anspruch, dass der MD euch ein Zeitfenster von maximal 2 Stunden mitteilt. (Richtlinien zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit Abschnitt 3.2.2.1)

Falls vorhanden, lass deine Pflegeperson/Vertrauensperson bei der Begutachtung reden.

Zum Informieren wäre das folgende Fatigatio-Heft ganz interessant.

https://shop.fatigatio.de/products/3-31_2

Ziel ist es dem Medizinischen Dienst ein Dokument zukommen zu lassen, dass für jede Frage der Begutachtung deine Einschränkungen beschreibt.

Hierfür kannst du einen Pflegegradrechner nutzen. Der genutzte Pflegegradrechner sollte aber auch die Begutachtungskritieren für jede Frage anzeigen. Also die Grenzen für selbständig, überwiegend selbständig, überwiegend unselbständig und unselbständig erläutern. Für den Pflegegrad ist es wichtig, dass beschrieben wird, was man nicht mehr kann und wo man fremde Hilfe benötigt.

Siehe auch Dokumente für den Pflegegrad

Die Fragen sind auch in den Richtlinien ab Seite 53 im Kapitel „Module des Begutachtungsinstruments“ nachzulesen.

Der MD bietet für seine Mitarbeiter ME/CFS Schulungen an. Um einen besser qualifizierten Mitarbeiter für die Pflegebegutachtung zu erhalten, sollte man eine entsprechende Forderung an den MD stellen:

Das Dokument mit den Einschränkungen solltet ihr inkl. Befundberichten, Therapieberichten und ärztlichen Stellungnahmen unbedingt vor dem Begutachtungstermin an den Medizinischen Dienst oder an die Krankenkasse mit der Bitte um Weiterleitung senden.

Im Begutachtungstermin verweigert der MD teilweise unter fadenscheinigen Begründungen die Annahme.

Für einen Pflegegrad ist es hilfreich, wenn euer Arzt eine schriftliche Stellungnahme abgibt.

Siehe auch Dokumente für den Pflegegrad

Um dem MD sämtliche Argumente zu nehmen, warum die Stellungnahme nicht verwertbar seie, sollte noch eine Schweigepflichtsentbindung für den ausstellenden Arzt beigefügt werden.

Ebenso wie das erste Dokument, sollte auch die Stellungnahme vom Arzt sowie die Schweigepflichtsentbindung vor dem Begutachtungstermin an den MD weitergeleitet werden.

Beispiel für eine Schweigepflichtsentbindung findet ihr hier.