Reha Anordnung

Während der Phase des Krankengeldbezugs wird die Krankenkasse durch den Medizinischen Dienst prüfen lassen, ob eine medizinische Rehabilitation die Arbeitsfähigkeit wiederherstellen oder erhalten kann. Sollte der Medizinisch Dienst und die Krankenkasse zu diesem Ergebnis kommen, kann sie den Versicherten auffordern, einen Reha-Antrag zu stellen § 51 SGB V. Der Antrag gilt dabei rechtlich auch als Antrag auf Erwerbsminderungsrente § 116 SGB VI, falls die Voraussetzungen hierfür erfüllt sind.

Wird der Reha-Antrag anschließend nicht innerhalb der von der Krankenkasse gesetzten Frist (in der Regel zehn Wochen) gestellt, kann und wird die Krankenkasse das Krankengeld einstellen. Während der Reha zahlt in der Regel die Deutsche Rentenversicherung Übergangsgeld. Das Krankengeld ruht in dieser Zeit. Nach Abschluss der Reha prüft die Krankenkasse anhand des Entlassungsberichts, ob Arbeitsfähigkeit wiederhergestellt ist oder weiterhin Krankengeld zu zahlen ist.

Das Dokument Die Aufforderung der Krankenkasse zum Antrag auf Rehabilitation verstehen -- Arbeitshilfe für Sozialdienste und ambulante Beratungsstellen zur Problematik des § 51 SGB V liefert wertvolle Hintergrundinformationen, auch wenn sie auf onkologische Erkrankungen ausgerichtet ist.

Gegenwehr

Meine persönliche Empfehlung für das Vorgehen:

Widerspruch bei der Krankenkasse einlegen und Akteneinsicht beantragen
Eine Begründung für den Widerspruch verfassen
Spätestens zum Ablauf der 10-Wochen-First: Antrag bei der DRV stellen
Die Argumente und Atteste aus dem Widerspruch nutzen, um der DRV die Reha-Unfähigkeit aufzuzeigen

Gegen die Aufforderung zum Reha-Antrag kann Widerspruch und anschließend Klage erhoben werden. Beide Rechtsmittel haben grundsätzlich aufschiebende Wirkung, das heißt, das Krankengeld wird bis zur Entscheidung weitergezahlt werden müsste. Es besteht jedoch das Risiko, dass das Krankengeld später zurückgezahlt werden muss, falls der Widerspruch oder die Klage keinen Erfolg haben.

Da der Widerspruch mit hoher Wahrscheinlichkeit von der Krankenkasse abgelehnt wird, sollte zur Wahrung des Krankengeldanspruchs spätestens zum Ablauf der 10-Wochen-Frist – wie von der Krankenkasse gefordert – ein Antrag auf medizinische Rehabilitation bei der Deutschen Rentenversicherung gestellt werden.

Gegenüber der Deutschen Rentenversicherung kann anschließend mit Argumenten und mit ärztlichen Attesten belegt werden, dass eine Reha derzeit medizinisch nicht möglich ist (Reha-Unfähigkeit). Die folgende Stellungnahme sollte zusammen mit dem Antrag an die DRV geschickt werden.

Sehr geehrte Damen und Herren,

im Zusammenhang mit der von der Krankenkasse angeordneten Antragstellung auf eine medizinische Rehabilitation möchte ich Ihnen erläutern, weshalb ich eine Rehabilitationsmaßnahme in meiner derzeitigen gesundheitlichen Situation für kontraproduktiv und sogar schädlich halte und bei mir von einer Reha-Unfähigkeit auszugehen ist.

[…Hier folgen die Argumente aus dem Widerspruch…]

Argumente

Im folgenden werden Argumente aufgeführt, die genutzt werden können, falls die Krankenkasse eine Reha nach §51 SGB V anordnet und man dies für nicht zielführend hält.

In der Argumentation mit der Krankenkasse können unter anderem folgende Argumentationsansätze genutzt werden.

Keine Rehafähigkeit
Weder die Voraussetzungen, noch die Ziele der Reha-RL (§9 und §10), sind bei mir erfüllt.
Keine Evidenz / Verschlechterung des Zustandes durch Therapie
Für die positive Wirksamkeit einer Reha in dieser Konstellation und insbesondere bei vorliegender Post-exertioneller Malaise, gibt es keine medizinische Evidenz. Vielmehr wird in der Fachliteratur statt einem Nutzen sogar ein signifikantes Schadensrisiko für die Patienten gesehen. § 63 SGB I ist somit nicht erfüllt und es besteht somit keine Mitwirkungspflicht gemäß §65 (2).
Keine geeignete wohnortnahe Einrichtung
Persönliche Gründe

Keine Rehabilitationsfähigkeit

Mögliche Begründung das keine Rehabilitationsfähigkeit gemäß §9 Reha-RL vor liegt:

Die Anfahrt bzw. Abfahrt übersteigert meine reduzierten Kraftreserven.
Keine Kraftreserven
Essenssituation im Essenssaal nicht zu bewältigen.
Mangelnde Therapiefähigkeit (nach einer kurze Therapieeinheit von 30 Minuten, hat man für den Rest des Tages keine ausreichende Energie mehr)

Die Rehaunfähigkeit ist am Besten durch einen Arzt zu bestätigen.

Keine Evidenz /Verschlechterung des Zustandes durch Therapie

Primär wegen der aus ME/CFS resultieren Post-exertioneller Malaise ist bei einer Reha ein Schaden für Leben oder die Gesundheit mit hoher Wahrscheinlichkeit nicht(!) ausgeschlossen. Somit sind bereits die Voraussetzungen für eine Heilbehandlung gemäß §63 nicht erfüllt und es besteht des weiteren keine Mitwirkungspflicht gemäß §65 (2).

Die im folgenden aufgeführten Belege zeigen, dass die in Reha-Einrichtung durchgeführten Therapien bezüglich ihrem Nutzen oder ihrem Schaden nicht wissenschaftlich untersucht sind. Teilnehmer an einer Reha sind somit Versuchskaninchen und riskieren ihre Gesundheit.

Mögliche Belege:

Myalgische Enzephalomyelitis / Chronic Fatigue Syndrome (ME/CFS)
Aktueller Kenntnisstand Stand: N21-01 1.0 Datum: 17.04.2023
IQWiG-Berichte – Nr. 1539
https://www.iqwig.de/download/n21-01_me-cfs-aktueller-kenntnisstand_abschlussbericht_v1-0.pdf

Handlungsempfehlungen:
[…]
Im Rahmen geeigneter Studien sollte aber dem Potenzial für einen Nutzen und ebenso möglichen Schäden von aktivierenden Therapien wie der GET nachgegangen werden. Dabei sollte auch geklärt werden, ob ein Schadenspotenzial primär auf eine nicht sachgerechte Ausgestaltung der Therapie der Betroffenen im Einzelfall zurückzuführen ist. Eine erste Studie zur Verbesserung der Versorgung mit einem speziell auf ME/CFS angepassten Rehabilitionskonzept ist in Deutschland bereits gestartet.
Vor dem Hintergrund fehlender Evidenz erscheint es darüber hinaus geboten, in vergleichenden Studien den Nutzen und Schaden von Pacing zu untersuchen.
Bis zum Vorliegen ausreichender Studienergebnisse ist die Entscheidung für oder gegen eine spezifische, insbesondere aktivierende Therapie umso mehr individuell nach adäquater Aufklärung über mögliche Vor- und Nachteile sowie unter Berücksichtigung persönlicher Präferenzen zu treffen.

[…]
Seite 197:
Im Kontrast dazu stehen im Rahmen der Anhörung zum Vorbericht als Stellungnahme eingereichte Patientenberichte, die zum Beispiel im Rahmen einer Reha erlebte aktivierende Therapien als Grund für schwerwiegende gesundheitliche Verschlechterungen angaben (siehe Abschnitt 5.7). Dieses Schadenspotenzial wird auch von Fachgesellschaften und Fachleuten des Feldes gesehen (siehe Dokumentation der Anhörung). Es bleibt deshalb unverständlich, warum diese Berichte der Patientinnen und Patienten bislang nicht dazu geführt haben, das Schadenspotenzial der in Deutschland praktizierten Behandlungen mit dem Ziel einer Aktivierung systematisch zu untersuchen (siehe Abschnitt 5.7).

Interdisziplinäres, kollaboratives D-A-CH Konsensus-Statement zur Diagnostik und Behandlung von Myalgischer Enzephalomyelitis/Chronischem Fatigue-Syndrom
https://link.springer.com/article/10.1007/s00508-024-02372-y

Während Patient:innen mit Depression oder Burn-out unter einer ausgeprägten Motivations- und Antriebsstörung leiden, sind Motivation und Antrieb bei ME/CFS-Betroffenen unvermindert. Für letztere führt eine Überlastung (z. B. durch Sport oder aktivierende Rehabilitationsmaßnahmen) zu einer Verschlechterung des Zustandes, während Patient:innen mit Depression oder Burn-out von aktivierenden Maßnahmen in der Regel profitieren. Für ME/CFS-Betroffene steht daher „Pacing“ statt Aktivierung im Zentrum des Krankheitsmanagements.
[…]
Es ist ausdrücklich kein Ziel von Pacing, die Leistungsgrenzen schrittweise zu steigern oder zu erweitern, wie es das Ziel von aktivierenden Ansätzen ist. Demnach sind z. B. Behandlungen in Rehabilitationskliniken mit Aktivierungstherapien, die sich auf schrittweise gesteigerte Übungsanforderungen als therapeutisches Mittel stützen und bei anderen chronischen Erkrankungen bewährt sind, nicht mit ME/CFS vereinbar.

„Der Reha-Gedanke muss bei dieser Erkrankung völlig neu gedacht werden“
Zeitschrift für Evidenz, Fortbildung und Qualität im Gesundheitswesen,
Volume 188, 2024, Pages 14-25, ISSN 1865-9217
https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1865921724000928

„Reha-Erfolg
Auf die Frage, um wieviel Prozent sich ihr Allgemeinzustand infolge der Reha vier Wochen nach der Maßnahme verändert hat, […] 50% [der Teilnehmer] berichteten von einer Verschlechterung, […] Im Durchschnitt berichteten die TN eine Veränderung ihres Allgemeinzustandes um -17%.“

und

„Schlussfolgerungen
Gängige, fachspezifische Reha-Konzepte erscheinen nur bedingt geeignet, um dem Krankheitsbild eines PCS(=Post-COVID-Syndrom) gerecht zu werden. Ziele und Inhalte sollten individuell angepasst und abgestimmt werden und Maßnahmen zu Pacing sowie Krankheitsbewältigung im Vordergrund stehen. Eine zuverlässige Prüfung auf PEM und Reha-Fähigkeit vor bzw. zu Beginn der Rehabilitation ist notwendig, um die Sicherheit für Betroffene zu gewährleisten. Um Studien zur Wirksamkeit von Rehabilitation adäquat einordnen zu können, sollten dort auch Risiken und Nebenwirkungen offengelegt werden.“

„Das Handbuch ME/CFS – Patientenzentrierte Versorgung und interprofessionelle Handlungsempfehlungen“ von Lotte Habermann-Horstmeier, 1. Auflage, ISBN: 9783456862828

Seite 202:
In der APAV-ME/CFS-Studie gaben nur 4,1 % der erwachsenen Erkrankten mit ärztlicher ME/ CFS-Diagnose (n = 491) an, dass sich ihr Zustand aufgrund des Aufenthalts in einem Krankenhaus oder einer Reha-Einrichtung verbessert hat, während er sich bei 41,1 % hierdurch verschlechterte und bei 27,3 % gleichblieb.

S1-Leitlinie Long/ Post-COVID - Living Guideline
https://register.awmf.org/de/leitlinien/detail/020-027:

Seite 52:

Frage: Gibt es Patient*innen mit PCS, bei denen keine Rehabilitationsfähigkeit vorliegt?

Vor Einleitung einer Rehabilitationsmaßnahme sollten die Schlüsselsymptome von PCS untersucht werden; hierzu zählen auch die PEM sowie eine orthostatische Intoleranz mit oder ohne PoTS. Liegen bei PCS mit PEM starke Einschränkungen der Alltagsfunktion vor, wird oftmals für Rehabilitationsmaßnahmen keine ausreichende Belastbarkeit bestehen. Dies kann bei einem BellScore von ≤ 30 angenommen werden

S2k-LL COVID-19 und (Früh-) Rehabilitation
https://register.awmf.org/assets/guidelines/080-008l_S2k_COVID-19-und-Frueh-Rehabilitation_2024-01.pdf

Seite 34:

Liegt CFS/ME vor, kann zur Dokumentation der Schwere der durch die Erkrankung hervorgerufenen Einschränkungen der Bell-Score (Bell, 1995) genutzt werden. Liegen starke Einschränkungen der Alltagsfunktion vor, wird oftmals für Rehabilitationsmaßnahmen keine ausreichende Belastbarkeit bestehen. Dies kann bei einem Bell-Score von ≤ 30 angenommen werden

Gesetzliche Rahmenbedingungen

§ 63 SGB I Heilbehandlung
Wer wegen Krankheit oder Behinderung Sozialleistungen beantragt oder erhält, soll sich auf Verlangen des zuständigen Leistungsträgers einer Heilbehandlung unterziehen, wenn zu erwarten ist, daß sie eine Besserung seines Gesundheitszustands herbeiführen oder eine Verschlechterung verhindern wird.
§ 65 SGB I Grenzen der Mitwirkung
(1) Die Mitwirkungspflichten nach den §§ 60 bis 64 bestehen nicht, soweit
1. […]
2. ihre Erfüllung dem Betroffenen aus einem wichtigen Grund nicht zugemutet werden kann oder
3. […]

(2) Behandlungen und Untersuchungen,
1. bei denen im Einzelfall ein Schaden für Leben oder Gesundheit nicht mit hoher Wahrscheinlichkeit ausgeschlossen werden kann,
2. die mit erheblichen Schmerzen verbunden sind oder
3. die einen erheblichen Eingriff in die körperliche Unversehrtheit bedeuten, können abgelehnt werden
§ 9 Rehabilitationsfähigkeit, Reha-RL (Stand 2004)
Rehabilitationsfähig sind Versicherte, wenn sie aufgrund ihrer somatischen und psychischen Verfassung die für die Durchführung und Mitwirkung bei der Leistung zur medizinischen Rehabilitation notwendige Belastbarkeit besitzen.
§ 10 Rehabilitationsprognose und Rehabilitationsziele, Reha-RL (Stand 2004)
Die Rehabilitationsprognose ist eine medizinisch begründete Wahrscheinlichkeitsaussage für den Erfolg der Leistung zur medizinischen Rehabilitation
- auf der Basis der Erkrankung oder Behinderung, des bisherigen Verlaufs, des Kompensationspotentials oder der Rückbildungsfähigkeit unter Beachtung und Förderung individueller positiver Kontextfaktoren, insbesondere der Motivation der oder des Versicherten zur Rehabilitation, oder der Möglichkeit der Verminderung negativ wirkender Kontextfaktoren
- über die Erreichbarkeit eines festgelegten Rehabilitationsziels oder festgelegter Rehabilitationsziele durch eine geeignete Leistung zur medizinischen Rehabilitation
  […]