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Reha Anordnung
Wenn jemand Krankengeld bekommt, schaut die Krankenkasse mit Hilfe des Medizinischen Dienstes, ob eine medizinische Rehabilitation helfen kann, die Arbeitsfähigkeit zurückzubekommen oder zu erhalten. Kommt der Medizinische Dienst zu diesem Ergebnis, kann die Krankenkasse die Person auffordern, einen Reha-Antrag zu stellen § 51 SGB V. Der Antrag gilt auch als Antrag auf Erwerbsminderungsrente § 116 Abs. 2 SGB VI, wenn die Voraussetzungen dafür gegeben sind.
Wenn der Reha-Antrag nicht innerhalb der gesetzten Frist (meist zehn Wochen) gestellt wird, kann die Krankenkasse das Krankengeld stoppen. Während der Reha zahlt normalerweise die Deutsche Rentenversicherung Übergangsgeld. Das Krankengeld ruht in dieser Zeit. Nach der Reha überprüft die Krankenkasse anhand des Entlassungsberichts, ob die Arbeitsfähigkeit wiederhergestellt ist oder ob weiterhin Krankengeld gezahlt werden muss.
Das Dokument Die Aufforderung der Krankenkasse zum Antrag auf Rehabilitation verstehen -- Arbeitshilfe für Sozialdienste und ambulante Beratungsstellen zur Problematik des § 51 SGB V enthält wichtige Informationen, auch wenn es auf Krebserkrankungen fokussiert ist.
Gegenwehr
Meine persönliche Empfehlung für das Vorgehen:
- Widerspruch bei der Krankenkasse einlegen und Akteneinsicht beantragen
- Eine Begründung für den Widerspruch schreiben
- Spätestens zum Ablauf der 10-Wochen-Frist: Antrag bei der DRV stellen
- Die Argumente und Atteste aus dem Widerspruch nutzen, um der DRV zu zeigen, dass eine Reha nicht möglich ist
Gegen die Aufforderung zum Reha-Antrag kann Widerspruch und dann Klage eingelegt werden. Beide Rechtsmittel haben in der Regel aufschiebende Wirkung. Das bedeutet, das Krankengeld sollte bis zur Entscheidung weitergezahlt werden. Es gibt jedoch das Risiko, dass das Krankengeld zurückgezahlt werden muss, wenn der Widerspruch oder die Klage nicht erfolgreich ist.
Da der Widerspruch oft von der Krankenkasse abgelehnt wird, sollte man spätestens zum Ablauf der 10-Wochen-Frist die DRV um eine medizinische Rehabilitation bitten, um den Anspruch auf Krankengeld zu sichern.
Für die DRV können Argumente und ärztliche Atteste gesammelt werden, die zeigen, dass eine Reha zur Zeit nicht möglich ist (Reha-Unfähigkeit). Die folgende Stellungnahme sollte mit dem Antrag an die DRV geschickt werden.
Sehr geehrte Damen und Herren,
im Zusammenhang mit der Aufforderung der Krankenkasse, einen Antrag auf medizinische Rehabilitation zu stellen, möchte ich Ihnen erklären, warum eine Rehabilitationsmaßnahme in meiner aktuellen gesundheitlichen Situation nicht sinnvoll und sogar schädlich ist. Ich halte eine Reha für nicht möglich.
[…Hier folgen die Argumente aus dem Widerspruch…]
Argumente
Hier sind Argumente aufgelistet, die hilfreich sein können, wenn die Krankenkasse eine Reha nach §51 SGB V anordnet und man dies für nicht sinnvoll hält.
In der Argumentation mit der Krankenkasse können zum Beispiel folgende Punkte genutzt werden:
- Keine Rehafähigkeit
Ich erfülle nicht die Voraussetzungen und Ziele der Reha-RL (§9 und §10). - Keine Beweise / Verschlechterung durch Therapie
Es gibt keine medizinischen Beweise, dass eine Reha in meiner Situation hilft. In Fachliteratur wird sogar gesagt, dass es ein Risiko für die Gesundheit der Patienten ist. Daher ist § 63 SGB I nicht erfüllt und ich habe keine Mitwirkungspflicht gemäß §65 (2). - Keine passende Einrichtung in der Nähe
- Persönliche Gründe
Keine Rehabilitationsfähigkeit
Mögliche Gründe, um zu zeigen, dass keine Rehabilitationsfähigkeit gemäß §9 Reha-RL vorliegt:
- Die Anfahrt zur Reha übersteigt meine begrenzten Kräfte.
- Ich habe keine Kraftreserven
- Die Situation im Essenssaal kann ich nicht bewältigen.
- Ich kann nicht genug für die Therapie leisten (nach einer kurzen Therapieeinheit von 30 Minuten habe ich keine Energie mehr für den Rest des Tages).
Eine Reha-Unfähigkeit sollte durch einen Arzt bestätigt werden.
Keine Beweise / Verschlechterung durch Therapie
Aufgrund der Post-exertionellen Malaise kann eine Reha meiner Gesundheit schaden. Damit sind die Voraussetzungen für eine Heilbehandlung gemäß §63 nicht erfüllt und ich habe keine Mitwirkungspflicht gemäß §65 (2).
Die folgenden Belege zeigen, dass die Therapien in Reha-Einrichtungen nicht genug untersucht sind, um Nutzen oder Schäden zu belegen. Personen, die an einer Reha teilnehmen, sind somit Versuchspersonen und riskieren ihre Gesundheit.
Mögliche Belege:
Myalgische Enzephalomyelitis / Chronic Fatigue Syndrome (ME/CFS)
Aktueller Kenntnisstand Stand: N21-01 1.0 Datum: 17.04.2023
IQWiG-Berichte – Nr. 1539
https://www.iqwig.de/download/n21-01_me-cfs-aktueller-kenntnisstand_abschlussbericht_v1-0.pdf
Handlungsempfehlungen:
[…]
Im Rahmen passender Studien sollte untersucht werden, ob aktivierende Therapien wie die GET helfen oder schaden können. Dabei sollte auch geklärt werden, ob Schäden aufgrund nicht passender Therapien entstehen. Eine erste Studie zu einer besseren Versorgung mit einem angepassten Rehabilitationskonzept ist in Deutschland bereits gestartet.
Bis zu soliden Studienergebnissen sollte die Entscheidung für oder gegen eine spezifische Therapie individuell, nach gründlicher Aufklärung über Vor- und Nachteile, getroffen werden.
[…]
Seite 197:
Im Kontrast zu den üblichen Berichten, sagten Patienten, dass aktivierende Therapien in der Reha zu einer Verschlechterung ihrer Gesundheit geführt haben (siehe Abschnitt 5.7).
Diese Berichte wurden von Fachleuten nicht ausreichend untersucht, was unverständlich bleibt.
Interdisziplinäres, kollaboratives D-A-CH Konsensus-Statement zur Diagnostik und Behandlung von Myalgischer Enzephalomyelitis/Chronischem Fatigue-Syndrom
https://link.springer.com/article/10.1007/s00508-024-02372-y
Patienten mit Depression oder Burn-out haben oft kein Antrieb. Bei Personen mit ME/CFS bleibt das Interesse jedoch. Bei diesen führt eine Überlastung (z. B. durch Sport oder Therapien) zu einer Verschlechterung. Daher ist für ME/CFS-Betroffene „Pacing“ statt Aktivierung wichtig.
[…]
Ziel von Pacing ist nicht, die Grenzen schrittweise zu erhöhen. Daher sind Reha-Anwendungen mit aktivierenden Methoden für ME/CFS nicht passend.
„Der Reha-Gedanke muss bei dieser Erkrankung neu überdacht werden“
Zeitschrift für Evidenz, Fortbildung und Qualität im Gesundheitswesen,
Volume 188, 2024, Pages 14-25, ISSN 1865-9217
https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1865921724000928
„Reha-Erfolg
Auf die Frage, wie sich ihr Zustand vier Wochen nach der Reha verändert hat, berichteten 50% von einer Verschlechterung, und durchschnittlich änderte sich ihr Zustand um -17%.“
und
„Schlussfolgerungen
Typische Reha-Programme sind oft nicht passend für das Post-COVID-Syndrom. Die Ziele sollten individuell abgestimmt werden, mit Fokus auf Pacing und Krankheitsbewältigung. Ein echter Test auf PEM und Reha-Fähigkeit vor der Rehabilitation ist wichtig, um die Sicherheit der Patienten zu gewährleisten. Bei Studien zur Reha sollten auch Risiken und Nebenwirkungen offengelegt werden.“
„Das Handbuch ME/CFS – Patientenzentrierte Versorgung und interprofessionelle Handlungsempfehlungen“
von Lotte Habermann-Horstmeier, 1. Auflage, ISBN: 9783456862828
Seite 202:
In einer Studie gaben nur 4,1 % der Erwachsenen mit ME/CFS an, dass sich ihr Zustand durch einen Aufenthalt im Krankenhaus oder einer Reha verbessert hat. Bei 41,1 % verschlechterte sich der Zustand und bei 27,3 % blieb er gleich.
S1-Leitlinie Long/ Post-COVID - Living Guideline
https://register.awmf.org/de/leitlinien/detail/020-027:
Seite 52:
Frage: Gibt es Patienten mit PCS, bei denen keine Rehabilitationsfähigkeit vorliegt?
Vor einer Reha sollten die Symptome von PCS untersucht werden; auch PEM und eine orthostatische Intoleranz. Bei starken Einschränkungen wird oft keine ausreichende Belastbarkeit für Reha bestehen. Dies kann bei einem BellScore von ≤ 30 angenommen werden.
S2k-LL COVID-19 und (Früh-) Rehabilitation
https://register.awmf.org/assets/guidelines/080-008l_S2k_COVID-19-und-Frueh-Rehabilitation_2024-01.pdf
Seite 34:
Wenn CFS/ME vorliegt, kann der Bell-Score genutzt werden, um die Schwere der Einschränkungen zu dokumentieren. Liegen starke Einschränkungen vor, wird oft eine Belastbarkeit für Reha nicht gegeben sein. Dies kann bei einem Bell-Score von ≤ 30 angenommen werden.
Gesetzliche Rahmenbedingungen
- § 63 SGB I Heilbehandlung
Wer wegen Krankheit oder Behinderung Sozialleistungen fragt oder bekommt, muss auf Verlangen eine Heilbehandlung machen, wenn zu erwarten ist, dass sie seine Gesundheit verbessert oder verschlechtert verhindert. - § 65 SGB I Grenzen der Mitwirkung
(1) Die Mitwirkungspflichten bestehen nicht, wenn
1. […]
2. es für den Betroffenen aus wichtigen Gründen nicht zumutbar ist oder
3. […]
(2) Behandlungen, bei denen ein Schaden für Leben oder Gesundheit nicht ausgeschlossen werden kann, die schmerzhaft sind oder einen schweren Eingriff in die körperliche Unversehrtheit bedeuten, können abgelehnt werden. - § 9 Rehabilitationsfähigkeit, Reha-RL (Stand 2004)
Versicherte sind rehabilitationsfähig, wenn sie aufgrund ihrer körperlichen und psychischen Verfassung die notwendige Belastbarkeit für die medizinische Rehabilitation haben. - § 10 Rehabilitationsprognose und Rehabilitationsziele, Reha-RL (Stand 2004)
Die Prognose für die Reha ist eine medizinisch begründete Aussage zur Wahrscheinlichkeit des Erfolgs der Maßnahme, basierend auf der Erkrankung, bisherigen Verlauf und individuelle Faktoren.
[…]