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Ärztliche Stellungnahmen
Bei ärztlichen Dokumenten gibt es oft viele verschiedene Arten. Um diese besser zu verstehen, zeigt die folgende Tabelle die Unterschiede:
| Dokumentart | Typische Inhalte/Aufgaben | Kosten | Beweislast / Aussagevalidität |
|---|---|---|---|
| Arztbrief | Diagnosen, Befunde, Verlauf, Therapie, Empfehlungen | Teil der Behandlung | Aussagen über durchgeführte Behandlungen, Befunde und Verläufe |
| Attest (kurz / ausführlich) | Kurze oder ausführliche Bestätigung von Tatsachen (z. B. Arbeitsunfähigkeit, Sporttauglichkeit, Dienstfähigkeit) | GOÄ Nr. 70/75 5 bis 30€ plus 3,5€ pro Seite | Patientenaussagen dürfen übernommen werden; keine Pflicht zur Validierung; kein Vollbeweis |
| Befundbericht (einfach / ausführlich) | Objektiv erhobene Befunde, Laborwerte, Diagnostik; | GOÄ Nr. 75/80,95,96 10 bis 60€ plus 3,5€ pro Seite | Belegt objektive Befunde, aber nicht Beschwerden; kein Vollbeweis |
| Stellungnahme | Medizinische Bewertung und Einordnung von Befunden; kurze Argumentation wie bei einem Gutachten | GOÄ Nr. 80/85,95,96 20€ bis 62€; bis zu 102€ pro Stunde plus 3,5€ pro Seite | Ärzte dürfen auf plausiblen Patientenaussagen vertrauen; keine Validierung der Beschwerden; erfüllt nicht die Anforderungen an Vollbeweis |
| Gutachten, Gerichtsgutachten | Wissenschaftliche Begutachtung, strukturierte Antwort auf Fragen, eigene Untersuchungen, Analyse von Akten, Validierung von Beschwerden | Privatgutachten: GOÄ Nr. 85–96; Gerichtsgutachten: JVEG 40€ bis 120€ pro Stunde Oft 2.000 bis 5.000€ | Hohe Beweiskraft; Neutralität Pflicht; systematische Validierung von Beschwerden; kann Vollbeweis erbringen |
Beispiele
Die folgenden Beispiele zeigen typischen Inhalt der jeweiligen Dokumente.
Attest
Ein Attest ist eine kurze Bestätigung.
Hiermit wird bestätigt, dass Frau Musterfrau (geb. …) an einer gesicherten Myalgischen Enzephalomyelitis/Chronischem Fatigue-Syndrom (ME/CFS; ICD G93.3) leidet.
Aufgrund der Erkrankung hat sie diese Einschränkungen:
- Sie kann nur gering belastet werden und hat nach Anstrengung ein starkes Erschöpfungsgefühl (PEM).
- Sie ist meist bettlägerig.
- Ihre körperliche und geistige Belastbarkeit ist stark eingeschränkt.
- Sie hat Schwindel und Herzrasen beim Stehen.
- Sie braucht Unterstützung bei Alltagsaktivitäten.
Die Patientin kann dauerhaft nicht arbeiten und hat keine Möglichkeit, regelmäßige Aktivitäten ohne Gesundheitsrisiko zu haben.
Arztbrief
Der Arztbrief enthält normalerweise folgende Punkte:
- Anamnese
- Befunde
- Bewertung der Untersuchung (Schlussfolgerung)
- Therapieempfehlung (wenn nötig)
Arztbrief (Facharzt für Pneumologie → Hausarzt)
Facharztpraxis für Pneumologie – Dr. med. XY Arztbrief
An den Hausarzt / die Hausärztin Betreff: Frau Musterfrau, geb. … Datum: …
Sehr geehrte Kollegin, sehr geehrter Kollege,
hier berichte ich über den aktuellen Gesundheitszustand von Frau Musterfrau. Sie hat anhaltende Probleme mit der Belastbarkeit, große Erschöpfung und orthostatisches Unwohlsein.
Diagnosen
- Myalgische Enzephalomyelitis / Chronisches Fatigue-Syndrom (ME/CFS), mittlerer Schweregrad (G93.3)
- Post-exertional Malaise (PEM)
- Orthostatische Intoleranz
- Erschöpfung nach SARS-CoV-2-Infektion (2021)
Anamnese / Verlauf
Die Symptome traten nach einer bestätigten SARS-CoV-2-Infektion 2021 auf. Über Wochen litt sie an starker Erschöpfung, die nach kleinster Belastung schlimmer wurde. Es gab immer wieder Verschlechterungen mit grippeähnlichen Beschwerden.
Seit Anfang 2022 ist sie vollständig arbeitsunfähig und hat große Schwierigkeiten im Alltag. Ende 2022 wurde die Diagnose ME/CFS nach ausführlichen Untersuchungen gestellt.
Aktueller Befund
- Lungenfunktion in Ruhe normal.
- Keine relevanten Lungenerkrankungen.
- Belastungstest nicht möglich, da schon geringe Anstrengung eine Verschlechterung verursacht.
- Patientin ist zum Untersuchungszeitpunkt liegend vorstellbar; beim Aufrichten hat sie schnell Schwindel und Herzrasen.
Funktionsstatus / Einschränkungen
- überwiegend bettlägerig
- Stehen oder Gehen nur wenige Minuten möglich
- hohe Empfindlichkeit auf Reize
- Alltagsaktivitäten nur mit erheblichem Erschöpfungsgefühl möglich
- E-Rollstuhl für kurze Strecken notwendig
Therapien / Maßnahmen
- Passive Physiotherapie einmal pro Woche
- Unterstützung zur Krankheitsbewältigung
- Pacing-Strategien sind dringend erforderlich
- Hilfsmittelversorgung (Pflegebett, Duschstuhl, E-Rollstuhl, Schutz vor Reizen)
Medikamentöse Therapie: <…>
Beurteilung
Aus Sicht der Lunge gibt es keine Veränderungen, die die Einschränkungen erklären könnten. Die Symptome passen zur Diagnose ME/CFS und zeigen ein stark eingeschränktes Belastungsniveau mit hohem Risiko für PEM.
Eine Steigerung der Belastbarkeit ist zurzeit unrealistisch. Eine stationäre Rehabilitation wäre wegen des hohen Risikos einer Verschlechterung nicht sinnvoll.
Empfehlungen
- Betreuung durch den Hausarzt fortsetzen
- Strikte Beachtung der persönlichen Belastungsgrenzen
- Vermeidung von belastenden Untersuchung
- Weitere Reizvermeidung
- Wiedervorstellung bei Bedarf oder bei Veränderungen der Symptome
Ärztliche Stellungnahme
Patientin: Frau Musterfrau, geb. … Datum: …
Frau Musterfrau wird seit 2021 wegen ME/CFS behandelt. Die Krankheit entstand nach einer SARS-CoV-2-Infektion und führt seit 2022 zu starken Einschränkungen.
Auf Basis der Behandlung, der Befunde und der Aussagen der Patientin ergibt sich folgendes Bild:
- überwiegend bettlägerig
- starke Erschöpfung nach geringster Anstrengung
- benötigt Hilfspersonen im Alltag
- hohe Reizempfindlichkeit
- eingeschränkte geistige Belastbarkeit
- Beschwerden beim Stehen oder Gehen
Die Patientin kann auf absehbare Zeit nicht arbeiten oder an Rehabilitationsmaßnahmen teilnehmen, da dies mit einem hohen Risiko einer Verschlechterung verbunden wäre.
Gutachten
Gutachten sind oft 50 bis 90 Seiten lang. Der Aufbau ist nicht festgelegt. Es sollten jedoch folgende Punkte enthalten sein:
- Auftrag
- Wer hat das Gutachten beauftragt (z. B. Gericht, Behörde, Versicherung).
- Beweisfragen im Originalwortlaut.
- Grundlagen der Begutachtung
- Unterlagen
- Durchgeführte Untersuchungen
- Verwendete Tests
- Andere Quellen
- Medizinischer Sachverhalt
- Darstellung der Krankheitsgeschichte.
- Zusammenfassung der ärztlichen Vorbefunde.
- Hinweise auf Widersprüche oder Unklarheiten.
- Trennung zwischen objektiven und subjektiven Angaben.
- Befundaufnahme (eigene Untersuchungen)
- Körperliche Befunde
- Psychische Befunde
- Ergebnisse von Tests
- Überprüfung der Ergebnisse auf Konsistenz
- Medizinische Bewertung
- Beurteilung der Befunde
- Einschätzung der Ursachen
- Beurteilung der funktionellen Leistungsfähigkeit
- Umgang mit Widersprüchen
- Beantwortung der Beweisfragen
Rechtliches
Ärztliche Dokumente müssen korrekt sein. Falsche Aussagen sind nach §278 strafbar.
Die (Muster-)Berufsordnung für in Deutschland tätige Ärztinnen und Ärzte sagt in §25:
Ärztliche Gutachten und Zeugnisse
Ärztinnen und Ärzte müssen bei Gutachten und Zeugnissen sorgfältig arbeiten und ihre ärztliche Überzeugung nach bestem Wissen ausdrücken.
Ein Arzt macht sich strafbar, wenn er ohne Untersuchung etwas bescheinigt:
Nach § 278 StGB macht sich ein Arzt strafbar, wenn er ein falsches Zeugnis über den Gesundheitszustand einer Person für Behörden oder Versicherungen ausstellt. Dies gilt auch für Zeugnisse, die ohne Untersuchung ausgestellt werden. Diese Regelung soll die Beweiskraft solcher Zeugnisse sichern. Ein Zeugnis ohne Untersuchung hat keinen Wert als Beweismittel.
BGH, Urteil vom 8. November 2006 – 2 StR 384/06
Unklar ist, was eine angemessene Untersuchung ist.
Das Oberlandesgericht Frankfurt entschied bereits 1977:
Wenn der Arzt informiert ist und dem Patient vertraut, kann er so einen „Befund“ erheben. Aber das ist anders, wenn es um ein ärztliches Zeugnis für Gericht geht. In diesem Fall braucht das Gericht eine genaue Prüfung der Angaben, nicht nur eine Bestätigung, dass ähnliche Aussagen auch gegenüber dem Arzt gemacht wurden.
OLG Frankfurt, Urteil vom 4. Mai 1977 – 2 Ss 146/77
Dieses Urteil zeigt, dass an (Gerichts-)Gutachten höhere Anforderungen gestellt werden. Der Arzt muss kritisch mit den Aussagen des Patienten umgehen. Die §§ 402 bis 413 der Zivilprozessordnung (ZPO) beschreiben die Rechte und Pflichten eines Gutachters.
Das Bundessozialgericht stellte 1991 diese Anforderungen an ein Gutachten:
- Mehr als nur ein Attest oder eine Bestätigung.
- Darstellung der medizinischen Befunde.
- Sozialmedizinische Bewertung, wenn nötig.
- Verständlich und nachvollziehbar für die Prüfenden.
BSG 1/3 RK 26/90 v. 07.08.1991
„Es wird angenommen, dass ein ärztliches Dokument mehr als ein Attest sein muss. Daher muss ein Gutachten alle medizinischen Punkte enthalten, die zeigen, ob jemand arbeitsunfähig ist oder nicht.
Das Gutachten muss verständlich und nachvollziehbar sein für die, die die Entscheidung überprüfen.“
Für die Unfallversicherung gibt es strittige Richtlinien für Gutachten nach Post Covid.