Inhaltsverzeichnis
Diese Seite wurde automatisch von einem Computer in einfache Sprache übersetzt. Niemand hat sie überprüft. Wenn etwas unklar ist, schaut bitte auf die originale Seite.
markup
Ärztliche Stellungnahmen
In diesem Bereich gibt es oft Schwierigkeiten, die verschiedenen Arten von ärztlichen Dokumenten zu unterscheiden.
Die folgende Tabelle zeigt, was die verschiedenen Dokumente enthalten und wie viel sie kosten.
| Dokumentart | Typische Inhalte/Aufgaben | Kosten | Beweislast / Aussagevalidität |
|---|---|---|---|
| Arztbrief | Diagnosen, Befunde, Verlauf, Therapie, Empfehlungen | Teil der Behandlung | Gibt Aussagen über Behandlung, Befunde und Verläufe wieder. |
| Attest (kurz / ausführlich) | Kurze oder ausführliche Bestätigung von Tatsachen (z. B. Arbeitsunfähigkeit, Sporttauglichkeit, Dienstfähigkeit) | GOÄ Nr. 70/75 5 bis 30€ plus 3,5€ pro Seite | Patientenaussagen können übernommen werden, aber sind nicht vollständig überprüft. |
| Befundbericht (einfach / ausführlich) | Objektiv erhobene Befunde, Laborwerte, Diagnostik; | GOÄ Nr. 75/80,95.96 10 bis 60€ plus 3,5€ pro Seite | Belegt objektive Befunde, aber nicht Beschwerden. |
| Stellungnahme | Medizinische Bewertung und Einordnung bestehender Befunde; kurze Argumentation | GOÄ Nr. 80/85,95,96 20€ bis 62€; bis zu 102€ pro Stunde plus 3,5€ pro Seite | Ärzte dürfen auf Patientenaussagen vertrauen, müssen Beschwerden aber nicht prüfen. |
| Gutachten, Gerichtsgutachten | Wissenschaftliche Begutachtung, strukturierte Fragenbeantwortung, eigene Untersuchungen, Aktenanalyse, Beschwerdevalidierung | Privatgutachten: GOÄ Nr. 85–96; Gerichtsgutachten: JVEG 40€ bis 120€ pro Stunde Oft 2.000 bis 5.000€ | Hohe Beweisstärke; unabhängig; Beschwerden werden systematisch geprüft. |
Beispiele
Die folgenden Beispiele zeigen typische Inhalte der jeweiligen Dokumente.
Attest
Ein Attest ist meistens eine kurze Bestätigung.
Hiermit wird bestätigt, dass Frau Musterfrau (geb. …) an einer Myalgischen Enzephalomyelitis/Chronischen Fatigue-Syndrom (ME/CFS; ICD G93.3) leidet.
Wegen der Erkrankung gibt es folgende Einschränkungen:
- große Belastungsintoleranz mit nachfolgender Erschöpfung
- normalerweise bettlägerig
- deutliche Einschränkungen bei körperlicher und geistiger Belastung
- Schwindel und Herzrasen beim Stehen
- Alltagstätigkeiten können nur mit Unterstützung gemacht werden
Die Patientin kann nicht arbeiten und kann keine regelmäßigen Termine wahrnehmen, ohne ihre Gesundheit zu gefährden.
Arztbrief
Üblicherweise sind folgende Punkte enthalten:
- Anamnese
- Befunde
- Bewertung der Ergebnisse
- Therapieempfehlung (falls nötig)
Arztbrief (Facharzt für Pneumologie → Hausarzt)
Facharztpraxis für Pneumologie – Dr. med. XY Arztbrief
An den weiterbehandelnden Hausarzt / die weiterbehandelnde Hausärztin Betreff: Frau Musterfrau, geb. … Datum: …
Sehr geehrte Kollegin, sehr geehrter Kollege,
ich berichte über den Befund- und Behandlungsstand der oben genannten Patientin, die sich wegen anhaltender Erschöpfung und orthostatischer Beschwerden vorgestellt hat.
Diagnosen
- Myalgische Enzephalomyelitis / Chronisches Fatigue-Syndrom (ME/CFS), mittlerer Schweregrad (G93.3)
- Erschöpfung nach körperlicher Aktivität
- Orthostatische Beschwerden
- Anhaltende Erschöpfung nach COVID-19-Infektion (2021)
Anamnese / Verlauf
Die Symptome begannen nach einer bestätigten COVID-19-Infektion im Frühjahr 2021. Wochenlang hatte die Patientin große Erschöpfung mit Verschlechterungen nach kleinster Anstrengung. Obwohl es zwischendurch besser wurde, gab es wiederholt Episoden mit grippeähnlichen Beschwerden und Muskelschmerzen.
Seit Anfang 2022 kann die Patientin nicht mehr arbeiten. Sie berichtet von einer stark reduzierten körperlichen und geistigen Belastbarkeit und der Notwendigkeit von Unterstützung im Alltag. Ende 2022 wurde die Diagnose ME/CFS nach gründlicher Untersuchung gestellt.
Aktueller pneumologischer Befund
- Lungenfunktion in Ruhe normal.
- Keine Auffälligkeiten bei der Lungenfunktion.
- Belastungstest nicht möglich, da schon kleine Aktivität zu Erschöpfung führt.
- Patientin ist während der Untersuchung nur liegend vorstellbar; beim Aufrichten kommt schnell Schwindel und Herzrasen.
Keine Anzeichen für andere Erkrankungen, die die Symptome erklären könnten.
Einschränkungen
- meistens bettlägerig
- Stehen oder Gehen nur kurz möglich
- hohe Empfindlichkeit auf Reize
- Alltagsaktivitäten nur mit großer Erschöpfung
- E-Rollstuhl für kurze Strecken außerhalb der Wohnung nötig
Therapien / Maßnahmen
- Passive Physiotherapie 1×/Woche
- Psychologische Unterstützung
- Pacing-Strategien sind notwendig
- Hilfsmittel (Pflegebett, Duschstuhl, E-Rollstuhl, Reizschutz)
Medikamente: <…>
Beurteilung
Aus pneumologischer Sicht gibt es keine strukturellen oder funktionellen Auffälligkeiten in der Lunge, die die Einschränkungen erklären. Die Symptome passen zu ME/CFS und zeigen ein deutlich reduziertes Belastungsniveau mit hohem Risiko für Erschöpfung.
Eine Verbesserung der körperlichen Belastbarkeit ist derzeit nicht möglich. Eine stationäre Rehabilitationsmaßnahme wäre riskant.
Empfehlungen
- Weiterhin hausärztliche Betreuung
- Beachtung der individuellen Belastungsgrenzen
- Vermeidung invasiver oder belastender Tests
- Weiterhin niedrige Reizexposition
- Bei Bedarf oder Veränderung der Symptome wieder vorstellen
Ärztliche Stellungnahme
Patientin: Frau Musterfrau, geb. … Datum: …
Frau Musterfrau ist seit 2021 wegen ME/CFS in Behandlung. Die Erkrankung begann nach einer COVID-19-Infektion und führt seit 2022 zu großen funktionellen Einschränkungen.
Auf Grundlage der Behandlung und der Angaben der Patientin ergibt sich folgendes Bild:
- überwiegend bettlägerig
- große Erschöpfung nach kleiner Aktivität
- Unterstützung im Alltag notwendig
- hohe Empfindlichkeit auf Reize
- eingeschränkte geistige Belastbarkeit
- Beschwerden beim Stehen oder Gehen
Medizinisch ist die Patientin auf absehbare Zeit nicht in der Lage, zu arbeiten oder an Rehabilitationsmaßnahmen teilzunehmen. Dies würde die Gefahr einer Verschlechterung des Gesundheitszustandes mit sich bringen.
Gutachten
Gutachten sind oft 50 bis 90 Seiten lang. Der genaue Aufbau ist nicht festgelegt, aber sie sollten folgende Punkte enthalten:
- Auftrag
- Wer gibt den Auftrag (z. B. Gericht, Behörde, Versicherung)?
- Was sind die genauen Fragen?
- Grundlagen der Begutachtung
- Was liegt an Akten vor?
- Welche Untersuchungen wurden gemacht?
- Welche Test- oder Messverfahren wurden benutzt?
- Sonstige Informationen
- Medizinisch relevante Fakten
- Beschreibung der Krankheitsgeschichte und Behandlung.
- Zusammenfassung vorheriger Befunde.
- Wichtige Befund- und Verlaufspunkte.
- Auffälligkeiten oder Lücken bei den Angaben.
- Trennung von objektiven und subjektiven Angaben.
- Befunderhebung (eigene Untersuchungen)
- Körperliche Befunde
- Psychische Befunde
- Funktionsdiagnose
- Ergebnisse psychologischer Tests
- Ergebnisse der Apparate-Untersuchungen
- Prüfung der Konsistenz und Plausibilität der Befunde
- Medizinische Beurteilung
- Bewertung der Befunde
- Zusammenhang zwischen Befund und Beschwerden
- Beurteilung der funktionellen Leistungsfähigkeit
- Umgang mit Widersprüchen
- Beantwortung der gestellten Fragen
Rechtliches
Die Angaben in der Dokumentation der Ärzte müssen richtig sein. Falsche Angaben sind strafbar (§ 278).
Die (Muster-)Berufsordnung für Ärzte in Deutschland verlangt in § 25:
Ärztliche Gutachten und Zeugnisse
Ärzte müssen sorgfältig arbeiten und nach bestem Wissen ihre Überzeugungen äußern.
Ein Arzt macht sich normalerweise strafbar, wenn er ohne Untersuchung etwas bescheinigt:
Nach § 278 StGB macht sich ein Arzt strafbar, der ein falsches Zeugnis über den Gesundheitszustand einer Person erstellt. Auch wenn er dies ohne Untersuchung macht. So soll die Beweiskraft ärztlicher Zeugnisse gesichert werden. BGH, Urteil vom 8. November 2006 – 2 StR 384/06
Unklar bleibt, was eine angemessene Untersuchung ist.
Das Oberlandesgericht Frankfurt entschied 1977:
Wenn der Arzt den Patienten für vertrauenswürdig hält und die Symptome klar sind, darf er die Angaben glauben. Aber das ist etwas anderes, wenn es um ein Zeugnis für das Gericht geht. Dort wird mehr verlangt, weil das Gericht die Aussagen überprüfen will, nicht einfach nur den Arzt hören möchte. OLG Frankfurt, Urteil vom 4. Mai 1977 – 2 Ss 146/77
Dies zeigt, dass höhere Anforderungen an (Gerichts-)Gutachten gestellt werden. Der Arzt muss die Aussagen des Patienten kritisch prüfen. Ein Gutachten muss klar und nachvollziehbar sein.
Das Bundessozialgericht stellte 1991 Folgendes fest für Gutachten:
- Mehr als ein Attest oder eine Bescheinigung - Wiedergabe der medizinischen Befunde - eventuell sozialmedizinische Bewertung - Nachvollziehbarkeit
BSG 1/3 RK 26/90 v. 07.08.1991
„Ein Gutachten muss mehr sein als ein einfaches Attest. Alle medizinischen Aspekte müssen aufgenommen werden, damit die Beurteilung klar ist.“
Für den Bereich Unfallversicherung gibt es spezielle Richtlinien für Post-COVID Gutachten.