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Ärztliche Stellungnahmen
Bei dem Thema ärztliche Dokumente gibt es häufig Probleme, die verschiedenen Arten auseinander zu halten.
Die folgende Tabelle zeigt die Unterschiede bei den üblichen Dokumentenarten:
| Dokumentart | Typische Inhalte/Aufgaben | Kosten | Beweislast / Aussagevalidität |
|---|---|---|---|
| Arztbrief | Diagnosen, Befunde, Verlauf, Therapie, Empfehlungen | Teil der Behandlung | Primär Aussagen über durchgeführte Behandlungem, Befunde, Verläufe |
| Attest (kurz / ausführlich) | Kurze oder ausführliche Tatsachenbescheinigung (z. B. AU, Sporttauglichkeit, Dienstfähigkeit) | GOÄ Nr. 70/75 5 bis 30€ plus 3,5€ pro Seite | Plausible Patientenaussagen dürfen übernommen werden; keine Validierungspflicht; kein Vollbeweis |
| Befundbericht (einfach / ausführlich) | Objektiv erhobene Befunde, Laborwerte, apparative Diagnostik; | GOÄ Nr. 75/80,95.96 10 bis 60€ plus 3,5€ pro Seite | Belegt objektive Befunde, aber nicht Beschwerden; kein Vollbeweis |
| Stellungnahme | Medizinische Bewertung und Einordnung vorhandener Befunde; gutachterähnliche Kurzargumentation | GOÄ Nr. 80/85,95,96 20€ bis 62€; bis zu 102€ pro Stunde plus 3,5€ pro Seite | Behandelnde Ärzte dürfen auf plausible Patientenaussagen vertrauen; keine Beschwerdevalidierung; erfüllt Anforderungen an Vollbeweis nicht |
| Gutachten, Gerichtsgutachten | Wissenschaftliche Begutachtung, strukturierte Fragestellungsbeantwortung, eigene Untersuchungen, Aktenanalyse, Beschwerdevalidierung | Privatgutachten: GOÄ Nr. 85–96; Gerichtsgutachten: JVEG 40€ bis 120€ pro Stunde Häufig 2.000 bis 5.000€ | Hohe Beweisstärke; Neutralitätspflicht; systematische Validierung von Beschwerden; kann Vollbeweis erbringen |
Beispiele
Die folgenden Beispiele sind beispielhaft erzeugt und sollen den üblichen Inhalt des jeweiligen Dokuments verdeutlichen.
Attest
Ein Attest ist in der Regel eine kurze Bescheinigung.
Hiermit wird bestätigt, dass Frau Musterfrau (geb. …) an einer gesicherten Myalgischen Enzephalomyelitis/Chronischem Fatigue-Syndrom (ME/CFS; ICD G93.3) leidet.
Aufgrund der Erkrankung bestehen folgende funktionelle Einschränkungen:
- ausgeprägte Belastungsintoleranz mit post-exertionaler Malaise (PEM)
- überwiegend bettlägeriger Zustand
- deutliche Einschränkungen körperlicher und kognitiver Belastbarkeit
- orthostatische Intoleranz mit Schwindel und Tachykardie beim Stehen
- Alltagstätigkeiten können nur mit Unterstützung durchgeführt werden
Die Patientin ist dauerhaft arbeitsunfähig und derzeit nicht in der Lage, regelmäßige Aktivitäten oder Termine ohne Gesundheitsrisiko wahrzunehmen.
Arztbrief
Üblicherweise sind folgende Punkte enthalten:
- Anamnese
- Befunde
- epikritische Bewertung (Schlussfolgerung aus den Untersuchung, Befunden und Anamesen)
- Therapieempfehlung (falls zutreffend)
Arztbrief (Facharzt für Pneumologie → Hausarzt)
Facharztpraxis für Pneumologie – Dr. med. XY Arztbrief
An den weiterbehandelnden Hausarzt / die weiterbehandelnde Hausärztin Betreff: Frau Musterfrau, geb. … Datum: …
Sehr geehrte Kollegin, sehr geehrter Kollege,
ich berichte über den aktuellen Befund- und Behandlungsstand der oben genannten Patientin, die sich zur pneumologischen Mitbeurteilung aufgrund anhaltender Belastungsintoleranz, ausgeprägter Erschöpfung und orthostatischer Beschwerden vorgestellt hat.
Diagnosen
- Myalgische Enzephalomyelitis / Chronisches Fatigue-Syndrom (ME/CFS), mittlerer Schweregrad (G93.3)
- Post-exertional Malaise (PEM)
- Orthostatische Intoleranz
- Persistierende Erschöpfung nach SARS-CoV-2-Infektion (2021)
Anamnese / Verlauf
Die Symptomatik setzt nach einer bestätigten SARS-CoV-2-Infektion im Frühjahr 2021 ein. Über Wochen bestand eine ausgeprägte Fatigue mit rezidivierenden Verschlechterungen nach minimalen Belastungen. Trotz intermittierender Besserungen kam es zu wiederholten PEM-Episoden mit grippeähnlichen Beschwerden und Muskelschmerzen.
Seit Anfang 2022 besteht vollständige Arbeitsunfähigkeit. Die Patientin schildert eine deutliche Reduktion der körperlichen und kognitiven Belastbarkeit sowie zunehmende Abhängigkeit von Hilfspersonen im Alltag. Ende 2022 wurde nach ausführlicher Ausschlussdiagnostik in der hausärztlichen und neurologischen Betreuung die Diagnose ME/CFS gestellt.
Aktueller pneumologischer Befund
- Lungenfunktion in Ruhe altersentsprechend normwertig.
- Keine Hinweise auf relevante obstruktive oder restriktive Ventilationsstörungen.
- Belastbarkeitstestung nicht möglich, da bereits geringe Aktivität eine PEM provoziert.
- Patientin ist zum Untersuchungszeitpunkt liegend vorstellbar; beim Aufrichten rasch Schwindel und Tachykardie (kompatibel mit orthostatischer Intoleranz).
Keine Hinweise auf Differenzialdiagnosen wie pulmonale Erkrankungen, die die Gesamtsymptomatik erklären könnten.
Funktionsstatus / Einschränkungen
- überwiegend bettlägerig
- Stehen oder Gehen nur wenige Minuten möglich
- deutliche Reizüberempfindlichkeit
- Alltagsaktivitäten (Essen, Körperpflege) nur mit erheblichen Erschöpfungsfolgen
- E-Rollstuhl für kurze Strecken außerhalb der Wohnung erforderlich
Therapien / Maßnahmen
- Durchführung passiver Physiotherapie 1×/Woche
- Psychologische Unterstützung zur Krankheitsbewältigung
- Pacing-Strategien konsequent erforderlich
- Hilfsmittelversorgung (Pflegebett, Duschstuhl, E-Rollstuhl, Reizschutz)
Medikamentöse Therapie: <…>
Beurteilung
Aus pneumologischer Sicht bestehen keine strukturellen oder funktionellen Lungenveränderungen, die die Einschränkungen erklären könnten. Die Symptomatik ist konsistent mit dem diagnostizierten ME/CFS und zeigt ein stabiles, deutlich eingeschränktes Belastungsniveau mit hoher Vulnerabilität für PEM.
Eine Steigerung der körperlichen Belastbarkeit ist aktuell nicht realistisch. Die Durchführung einer stationären Rehabilitationsmaßnahme halte ich zum jetzigen Zeitpunkt aufgrund des hohen Risikos einer Zustandsverschlechterung für nicht indiziert.
Empfehlungen
- Fortführung der bisherigen hausärztlichen Betreuung
- Strikte Beachtung individueller Belastungsgrenzen (Pacing)
- Vermeidung invasiver oder belastender diagnostischer Maßnahmen
- Weiterhin niedrige Reizexposition
- Wiedervorstellung bei Bedarf oder bei Veränderungen der Symptomatik
Ärztliche Stellungnahme
Patientin: Frau Musterfrau, geb. … Datum: …
Frau Musterfrau befindet sich aufgrund eines seit 2021 bestehenden ME/CFS mittleren Schweregrades in hausärztlicher Behandlung. Die Erkrankung entwickelte sich nach einer SARS-CoV-2-Infektion und ist seit 2022 mit einer dauerhaften und erheblichen funktionellen Einschränkung verbunden.
Auf Grundlage der vorliegenden Behandlung, der dokumentierten Befunde sowie der Angaben der Patientin ergibt sich folgendes funktionelles Profil:
- überwiegend bettlägeriger Zustand
- ausgeprägte PEM nach geringster körperlicher oder kognitiver Aktivität
- Notwendigkeit von Hilfspersonen im Alltag
- deutliche Reizempfindlichkeit
- eingeschränkte kognitive Belastbarkeit
- orthostatische Beschwerden, die längeres Stehen oder Gehen verhindern
Aus medizinischer Sicht ist die Patientin auf absehbare Zeit nicht in der Lage, einer Erwerbstätigkeit nachzugehen oder an Rehabilitationsmaßnahmen teilzunehmen, da diese mit einem erheblichen Risiko einer Zustandsverschlechterung verbunden wären.
Gutachten
Gutachten umfassen häufig 50 bis 90 Seiten. Der genaue Aufbau ist nicht vorgegeben. Es sollten jedoch die folgenden Punkte enthalten sein:
- Auftrag
- Benennung des Auftraggebers (z. B. Gericht, Behörde, Versicherung).
- Beweisfragen im Originalwortlaut.
- Grundlagen der Begutachtung
- Aktenlage / vorliegende Unterlagen
- Durchgeführte Untersuchungen
- Verwendete Test- oder Messverfahren
- Sonstige Erkenntnisquellen
- Medizinisch relevanter Sachverhalt
- Strukturierte Darstellung der Krankheits- und Behandlungsanamnese.
- Zusammenfassung der vorliegenden ärztlichen Vorbefunde.
- Einordnung wesentlicher Befund- und Verlaufspunkte.
- Aufzeigen von Widersprüchen, Lücken, unklaren Angaben oder Auffälligkeiten.
- klare Trennung zwischen objektiver Dokumentation und subjektiven Angaben der untersuchten Person.
- Befunderhebung (eigene Untersuchungen)
- Körperliche Befunde
- Neuro-/psychische Befunde
- Funktionsdiagnostische Befunde
- Ergebnisse psychometrischer Testungen (mit Normbezug)
- Ergebnisse eventueller apparativer Diagnostik
- Prüfung der Konsistenz und Plausibilität der Befunde
- Medizinische Würdigung / Beurteilung
- Bewertung der Befunde
- Kausalitätsbewertung
- Funktionelle Leistungsbeurteilung
- Umgang mit widersprüchlichen Angaben
- Beantwortung der Beweisfragen
Rechtliches
Die Ausführung der Ärzte in den Dokumenten müssen richtig sein. Unrichtige Aussagen sind nach §278 strafbar.
Die (Muster-)Berufsordnung für die in Deutschland tätigen Ärztinnen und Ärzte schreibt in §25 vor:
Ärztliche Gutachten und Zeugnisse
Bei der Ausstellung ärztlicher Gutachten und Zeugnisse haben Ärztinnen und Ärzte mit der notwendigen Sorgfalt zu verfahren und nach bestem Wissen ihre ärztliche Überzeugung auszusprechen.
Wenig überraschend, macht sich ein Arzt in der Regel strafbar, wenn er etwas ohne eine Untersuchung bescheinigt:
Nach § 278 StGB macht sich ein Arzt strafbar, der ein unrichtiges Zeugnis über den Gesundheitszustand eines Menschen zum Gebrauch bei einer Behörde oder Versicherungsgesellschaft wider besseren Wissens ausstellt. Hierunter fällt auch die Ausstellung eines solchen Zeugnisses ohne Untersuchung. Denn die Vorschrift soll die Beweiskraft ärztlicher Zeugnisse für Behörden und Versicherungsgesellschaften sichern; ein Zeugnis, das ein Arzt ohne Untersuchung ausstellt, ist als Beweismittel ebenso wertlos wie ein Zeugnis, das nach Untersuchung den hierbei festgestellten Gesundheitszustand unrichtig darstellt.
BGH, Urteil vom 8. November 2006 – 2 StR 384/06
Unklar bleibt, was eine angemessene Untersuchung ist
Das Oberlandesgericht Frankfurt urteile bereits im Jahre 1977:
Hält der Arzt seinen Patienten für vertrauenswürdig und für intellektuell befähigt, seine Beschwerden hinreichend anschaulich zu schildern, und fügen sich die geschilderten Symptome widerspruchsfrei in ein bestimmtes Krankheitsbild ein, so darf der Arzt sicherlich auf diese Weise einen „Befund“ erheben, zumal die ärztlichen Gebührenordnungen (…) solche Leistungen für liquidationsfähig erklären. (…)
Anders ist der (im Gesetz übrigens nicht vorkommende) Begriff der „Befunderhebung“ jedoch zu verstehen, wenn es sich um ein für eine Behörde – hier das Gericht – ausgestelltes ärztliches Zeugnis über den Gesundheitszustand eines Menschen iS des § 278 StGB handelt. Daß dieser Begriff hier zweckbestimmt (teleologisch) ausgelegt werden muß, folgt schon aus allgemein anerkannten Auslegungsgrundsätzen. Auch für den Arzt ist aber aus einer solchen gerichtlichen Aufforderung ohne weiteres ersichtlich, daß der Vertrauensgrundsatz zwischen Arzt und Patient, der im Innenverhältnis gelten mag, in dem konkreten Fall im Verhältnis Gericht/Patient nicht gilt, daß vielmehr das Mißtrauen des Richters in die persönlichen Angaben des Erscheinungspflichtigen über eine angebliche Erkrankung gerade der Anlaß für das Verlangen einer ärztlichen Bescheinigung ist. Das Gericht benötigt in solchen Fällen erkennbar gerade eine sachkundige Kontrolle solcher Angaben, nicht nur die Bestätigung, daß ähnliche ungeprüfte Angaben auch gegenüber dem Arzt gemacht worden sind und daß sie sich unter einen bestimmten Krankheitsbegriff einordnen lassen könnten
OLG Frankfurt, Urteil vom 4. Mai 1977 – 2 Ss 146/77
Dieses Urteil macht klar, dass an (Gerichts-)Gutachten höhere Anforderungen gestellt werden. Er muss sich kritisch mit den Aussagen des Patienten auseinander setzen. Die [law:zpo:402|§§ 402]] bis 413 der Zivilprozessordnung (ZPO), die auch in sozialrechtlichen Auseinandersetzungen gelten, beschreiben die Rechten und Pflichten eines Gerichtsgutachters/Sachverständiger.
Das Bundessozialgericht stellte im Jahre 1991 folgende Anforderungen an ein Gutachten:
- Mehr als ein Attest oder eine bloße Bescheinigung
- Wiedergabe der medizinischen Befunde
- ggf. Sozialmedizinische Bewertung
- Nachvollziehbarkeit
BSG 1/3 RK 26/90 v. 07.08.1991
„Daß es sich aber um mehr als ein Attest oder eine Bescheinigung handeln muß, wird in der Literatur zu Recht angenommen.
[…]
Danach ist eine ärztliche Stellungnahme nur dann ein Gutachten, wenn darin - jedenfalls summarisch - die erhobenen Befunde wiedergegeben werden und sich der Arzt - soweit es sich um ein sozialmedizinisches Gutachten handelt - zu den nach seiner Auffassung durch die festgestellten Gesundheitsstörungen bedingten Leistungseinschränkungen und ihrer voraussichtlichen Dauer äußert.
[…]
Deshalb hat es alle medizinischen Gesichtspunkte zu enthalten, die die Beurteilung zulassen, ob Erwerbsunfähigkeit anzunehmen ist oder nicht.
[…]
muß dieses [=Das Gutachten] aus sich heraus verständlich und für diejenigen, die die Verwaltungsentscheidung möglicherweise überprüfen, nachvollziehbar sein. „
Für den Bereich der Unfallversicherung gibt es eine umstrittene Begutachtungsrichtlinie für Post Covid.