Inhaltsverzeichnis
Diese Seite wurde automatisch von einem Computer in einfache Sprache übersetzt. Niemand hat sie überprüft. Wenn etwas unklar ist, schaut bitte auf die originale Seite.
dokuwiki
Kostenübernahme
Die Kostenübernahme für eine Off-Label-Behandlung bei ME/CFS ist für gesetzliche Krankenkassen oft schwierig.
Ein Antrag auf Off-Label-Medikation kann formlos bei der Krankenkasse gestellt werden. Die Krankenkasse schickt dann meist einen Fragebogen, welchen der Arzt ausfüllen muss. Die Krankenkasse holt oft ein Gutachten vom Medizinischen Dienst ein. Dieser prüft, ob die Bedingungen erfüllt sind.
Häufig lehnt die Krankenkasse eine Kostenübernahme ab, weil der Medizinische Dienst denkt, dass es eine lebensbedrohliche oder regelmäßig tödliche Erkrankung sein muss, um die Behandlung zu genehmigen.
Versicherte mit einer lebensbedrohlichen oder regelmäßig tödlichen Erkrankung können auch eine Behandlung verlangen, die anders ist als üblich, wenn es eine Aussicht auf Heilung oder positive Wirkung gibt.
Die Krankenkasse gibt vor Beginn der Behandlung eine Kostenübernahmeerklärung, wenn dies beantragt wird.
Diese Erklärung zeigt, dass die Behandlung abgerechnet werden kann.
Mehrere Gerichte haben entschieden, dass bei schweren Fällen von Post/Long-Covid und von ME/CFS die Notstands-Regelung gelten kann.
Einstufung
Die rechtliche Situation ist schwierig und die Krankenkassen und der Medizinische Dienst handeln nicht einheitlich.
Man muss zwischen folgenden Fällen unterscheiden:
- Fertigarzneimittel
- Rezepturen mit verschreibungspflichtigen Wirkstoffen
- Rezeptfreie Medikamente
| Medikament | Einstufung | Anmerkung |
|---|---|---|
| Amifampridin | Fertigarzneimittel | wenn die 10 mg Tabletten genutzt werden |
| Low Dose Aripiprazol | Fertigarzneimittel | Abilify-Lösung 1mg/1lm |
| Low Dose Naltrexon | Rezeptur | bei ME/CFS fast immer wichtig, da Fertigarzneimittel erst ab 50 mg. |
| Alpha-Liponsäure | rezeptfreie Medikamente | |
| Vitamin D | rezeptfreie Medikamente | |
| Nikotinpflaster | rezeptfreie Medikamente |
Bei der Nutzung von Fertigarzneimitteln gibt es echte Off-Label-Nutzung.
Rezeptfreie Medikamente sind selten und in der Regel gibt es für deren Genehmigung nur eine Chance über den Klageweg.
Die Situation bei „Rezepturen mit verschreibungspflichtigen Wirkstoffen“ ist komplizierter. Der Medizinische Dienst prüft Anträge oft nach den „echten“ Off-Label-Richtlinien, obwohl diese nur für Fertigarzneimittel gedacht sind. Manchmal prüft der Medizinische Dienst nach „Neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden„ (NUB). Die Differenzierung ist für die Betroffenen oft irrelevant.
Stand Oktober 2025 geht die „DAK-Gesundheit“ einen Sonderweg und sagt, dass der Arzt alleine über eine Verschreibung entscheidet. Das kann für den Arzt Risiko bringen.
"Echte" Off-Label-Nutzung
Hierfür müssen Fertigarzneimittel verschrieben werden (BSG-Urteil vom 19.03.2002, Az.: B 1 KR 37/00 R). Die gewünschte Dosierung muss mit Fertigarzneimitteln erreicht werden.
Beispiele sind:
- LDN (Abilify-Lösung 1 mg/ml)
- Amifampridin (10 mg Tabletten)
Der Medizinische Dienst hat die rechtlichen Bedingungen, Anforderungen und den Prozess in den Begutachtungsleitfäden zusammengefasst.
Auf der Grundlage dieses Prompt kann eine Begründung für die Krankenkasse erstellt werden.
Die folgende Grafik zeigt alle Bedingungen für die Kostenübernahme. Wenn eine Bedingung nicht erfüllt ist, wird die Kostenübernahme abgelehnt.
Die Genehmigung scheitert häufig an folgenden Punkten:
- (6): Ist die Erkrankung lebensbedrohlich oder schädigt die Lebensqualität langfristig?
- (7): Ist die Erkrankung lebensbedrohlich oder regelmäßig tödlich?
- (9): Gibt es Hinweise auf Behandlungserfolg? Mehr Nutzen als Schaden?
„Neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden" (NUB)
Hierzu gehören Rezepturen, für die es kein Fertigarzneimittel in passender Dosierung gibt.
Beispiele sind:
- LDN (Kapseln mit weniger als 50 mg; 50 mg gibt es als Fertigarzneimittel)
Der Medizinische Dienst hat auch hier die rechtlichen Bedingungen in einem Begutachtungsleitfaden zusammengefasst.
Die folgende Grafik zeigt alle Bedingungen, die für eine Kostenübernahme zwingend erfüllt sein müssen. Eine nicht erfüllte Bedingung führt zur Ablehnung.
Die Genehmigung scheitert häufig an:
- (3) Liegt eine lebensbedrohliche oder gleichgestellte Erkrankung vor?
- (5) Besteht durch die neue Methode Aussicht auf Heilung oder positive Wirkung auf den Krankheitsverlauf und ist die Nutzen-Risiko-Bewertung positiv?
Rezeptfreie Medikamente
Rezeptfreie Medikamente sind nach § 34 SGB V von den Leistungen der gesetzlichen Krankenkassen ausgeschlossen. Ausnahmen stehen in der AM-RL Anlage I.
Beispiele sind:
- Alpha-Liponsäure
- Vitamin D
- Nikotinpflaster
Das Landessozialgericht Niedersachsen sah in einer Notstands-Situation die Krankenkasse verpflichtet, die Kosten für Alpha-Liponsäure und Vitamin D zu übernehmen. Hierbei wurden dieselben Voraussetzungen wie bei Off-Label-Behandlungen verwendet.
Sonderfall DAK-Gesundheit
[…] Im Oktober 2025 argumentierte die DAK zum Beispiel so:
Low-Dose-Naltrexon ist kein Fertigarzneimittel. Es muss von Apotheken als individuelle Rezeptur hergestellt werden und muss verschrieben werden. Versicherte haben einen Anspruch auf die Versorgung mit verschreibungspflichtigen Arzneimitteln. Der Arzt entscheidet über die Verschreibung unter Berücksichtigung der gesetzlichen Vorgaben und Richtlinien.
Wie bei anderen Arzneimitteln entscheidet der Arzt, welches Arzneimittel er zu Lasten der DAK verordnet.
[…]
Unter Off-Label-Use versteht man die Verwendung eines Fertigarzneimittels außerhalb der zugelassenen Indikation. Rezepturarzneimittel sind nicht für eine bestimmte Indikation zugelassen. Deshalb gibt es bei Rezepturarzneimitteln keinen Off-Label-Use.
Relevante Grundlage für den Arzt: Richtlinie über die Verordnung von Arzneimitteln in der vertragsärztlichen Versorgung
§ 9 Wirtschaftliche Verordnungsweise
(1) Die Leistungen müssen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein; sie dürfen das Notwendige nicht überschreiten. Leistungen, die nicht notwendig oder unwirtschaftlich sind, können nicht beansprucht werden.
Die Verordnung von Arzneimitteln muss den ärztlichen Regeln und einer rationalen Therapie entsprechen. Arzneimittel mit unsicherem Nutzen dürfen nicht verschrieben werden. Der therapeutische Nutzen muss relevant sein und die Zulassung ist eine notwendige, aber keine ausreichende Bedingung für die Verordnungsfähigkeit.
§ 16 Verordnungseinschränkungen und -ausschlüsse von Arzneimitteln
(1) Arzneimittel dürfen nicht beansprucht, nicht verordnet und nicht bewilligt werden, wenn der Nutzen, die Notwendigkeit oder die Wirtschaftlichkeit nicht nachgewiesen ist.
Die DAK steht hier in meinen Augen nicht zu einer Entscheidung und legt das Risiko auf den Arzt.
Nach der Arzneimittel-Richtlinie kann der Arzt LDN nicht verschreiben, da der Nutzen nicht gesichert ist. Wenn der Arzt es trotzdem verschreibt, kann die Krankenkasse ihn Um Kosten des Medikaments in Regress nehmen.
Urteile
Einige Urteile zu diesem Themenbereich findet ihr in der Linksammlung unter Urteile:
- [2024] Kostenübernahme selektive Immunabsorption (IgG-Apherese) [SG Düsseldorf;15.02.2024;S 8 KR 1316/23]
- [2022] Kassenleistungen bei chronischer Müdigkeit